.  La modalidad diagnóstica de elección es una tomografía abdominal con contraste endovenoso no iónico (Angio – CT) con una angiografía de sustracción celiaca, siendo la angiografía indicada cuando se sospecha una lesión vascular como la causa etiológica, como en los casos de embolización arterial o cuando es necesario manejar una hemorragia segmentaria por embolización.

. Debido a la irrigación dual del bazo, los estudios con contraste deberían ser realizados durante la fase tardía de manera que el patrón normal arciforme precoz del reforzamiento arterial no enmascare o cree seudolesiones. Los estudios contrastados se deben realizar con un retardo apropiado (para pacientes con una buena reserva cardiaca, 50 segundo es un retardo aceptable en el examen) cuando la mayoría de los bazos están en la fase uniforme del reforzamiento. Estos estudios postcontraste grafican claramente el clásico defecto segmentario en forma de cuña de baja atenuación. Menos frecuentemente, todo el bazo puede estar infartado, dejando sólo un anillo de cápsula contrastada.

. La ecografía es útil en casos en que se puede visualizar el parénquima esplénico. Cantidades significativas de gas intestinal intraluminal  así como la obesidad mórbida vuelven a esta modalidad diagnóstica menos útil (18-25% de casos de utilidad diagnóstica).

INDICACION QUIRURGICA: Las indicaciones que justifican la intervención quirúrgica incluyen las complicaciones hematológicas de la enfermedad subyacente y los síntomas agudos persistentes, como en la sepsis, en la hemorragia  esplénica, en la ruptura esplénica, en el absceso esplénico o un seudo quiste persistente. Los seudoquistes pequeños y asintomáticos (menos de 04 cm) usualmente regresionan con el tiempo, mientras que los quistes esplénicos más grandes (mayores de 05 cm) requieren tratamiento debido a que el riesgo de rotura puede ser tan alto como del 50%. El absceso esplénico puede resultar de una embolia séptica o una superinfección de un infarto previo. Estos han sido manejados tradicionalmente por esplenectomía, que puede ser técnicamente difícil debido a la intensa inflamación circundante y debido al tejido cicatricial que rodea al absceso. El drenaje con catéter percutáneo temporal y la antibioticoterapia apropiada se pueden usar para tratar casos seleccionados de abscesos uniloculares bien formados.  Las complicaciones esplénicas de la Anemia de células falciformes están asociadas con un aumento de la morbilidad que puede llevar a mortalidad; para obviar esto, la esplenectomía se ha vuelto en una parte esencial de su manejo (aún controversial).

TRATAMIENTO MEDICO: La cirugía está indicada solamente en la presencia de complicaciones. De lo contrario, el bazo infartado se puede dejar in situ y el paciente queda en observación. El papel de los antibióticos y agentes antiplaquetarios es controversial.  El fundamento principal de la terapia no operatoria es la analgesia con ya sea narcóticos o agentes AINES y un estrecho seguimiento. Muchos de los episodios relacionados con la altura en pacientes con drepanocitosis pueden ser tratados con seguridad con tratamiento de apoyo más que con esplenectomía. El absceso esplénico aislado puede ser tratado en ciertas circunstancias sólo con drenaje percutáneo y se puede evitar la esplenectomía. Sin embargo, un paciente con múltiples abscesos esplénicos usualmente requerirá esplenectomía. 

DETALLES POSTOPERATORIOS: Luego de la esplenectomía o de un infarto global, se administra la vacuna neumocócica (Neumovax) y la vacuna contra el Haemophilus (si no se dió en el preoperatorio). La trombocitosis postoperatoria ocurre frecuentemente. Se inicia terapia antiplaquetaria si el recuento plaquetario es mayor a 1 millón/mm^3.  (controversial). La profilaxis contra Trombosis Venosa Profunda son con el uso de dispositivos de compresión secuencial previo a la incisión y el empleo postoperatorio de deambulación precoz y heparina subcutánea. El manejo del dolor postoperatorio incluye Analgesia endovenosa controlada por el paciente y posible epidural para casos que requieren laparotomía.

SEGUIMIENTO: El seguimiento se dirigido por la causa subyacente del infarto más que por la ausencia del bazo. Los pacientes con manejo no operatorio del infarto esplénico, particularmente un gran infarto (cuando hay preocupación de si se romperá) deberían ser seguidos estrechamente, con un bajo umbral para las imágenes seriadas.

-          Pulmonares: Las complicaciones pulmonares (ej. Neumonía, atelectasia, etc.) son las más frecuentes (20%). Con la tendencia actual del enfoque laparoscópico en la esplenectomía y la esplenectomía parcial, esta tasa debería reducirse significativamente.

-          Infecciones: El absceso postoperatorio, fiebre y la infección de la herida operatoria son la segunda complicación más frecuente (aprox. 10%). La primera línea de tratamiento el drenaje percutáneo guiado por radiología y los antibióticos. Se debería excluir una lesión obviada a una víscera (estómago o colon).

-          Hemorragia: La hemorragia, aunque relativamente infrecuente, puede seguir a una esplenectomía debido a la intensa inflamación peri esplénica.

-          Fistula Pancreática: Debido a la asociación intima entre la cola pancreática y el hilio esplénico, puede ocurrir lesión pancreática, especialmente en el cuadro de una inflamación aguda o un absceso. La mayoría de estas lesiones se resuelven con manejo no operatorio que incluye amplio drenaje, uso de análogos de la somatostatina para disminuir la función pancreática exógena y, ya sea, nutrición parenteral total o alimentación enteral distal al ligamento de Treitz.

-          Fistula Gástrica: debido a la intensa reacción inflamatoria que puede acompañara al absceso esplénico, la disección del bazo desde la curvatura mayor del estómago puede ser difícil, e inadvertidamente, pueden ocurrir lesiones no reconocidas a la curvatura mayor del estómago. Con un adecuado drenaje externo y sin obstrucción al vaciamiento normal gástrico, estas lesiones se pueden tratar en forma expectante con NPT o alimentación luminal distal y descompresión con sonda nasogástrica.

-          Sepsis postesplenectomía abrumadora: Este es la complicación postesplenectomía más seria, ocurre raramente (0,5%) en pacientes adultos pero tiene una mortalidad prohibitiva en pacientes no vacunados. Por esta razón, ha surgido una tendencia a alejarse de la esplenectomía y ha aparecido una tendencia hacia la conservación esplénica.

PRONOSTICO: El pronóstico varía con la enfermedad subyacente responsable del infarto esplénico. Las esplenectomías por infarto de bazos masivamente grandes acompañando neoplasias malignas hematológicas tienen tasas de mortalidad reportadas tan altas como de 35%. En el otro extremo del espectro, muchos infartos son clínicamente ocultos sin secuelas significativas a largo plazo.

Los individuos anesplénicos tiene un aumento de riesgo de vida de desarrollar sepsis postesplenectomía abrumadora, con la más alta tasa en el grupo de edad pediátrico. Se les debe aconsejar a los pacientes  que busquen atención médica aún por infecciones aparentemente menores, debido a que éstas pueden progresar a septicemia fatal dentro de horas.

FUTURO Y CONTROVERSIAS: Conforme las técnicas laparoscópicas se vuelven más avanzadas, muchos de estos problemas quirúrgicos serán tratables por medio de esplenectomía parcial o total  laparoscópicas.  Hay un gran interés en considerar la ampliación de las indicaciones seguras para la preservación esplénica. Conforme evolucionan las tecnologías, la preservación esplénica laparoscópica puede volverse el futuro estándar de cuidado para los infartos segmentarios.

Caso de Diagnóstico Diferencial de Equimosis de Flancos de Pared Abdominal:

 

 NO se  recomienda la remoción de los Lipomas a menos que produzca problemas estéticos, comprime estructuras adyacentes o haya preocupación por descartar una neoplasia maligna. La actitud terapéutica es expectante en casos de lipoma pequeños que no producen alteración funcional; si es grande, esta indicado la exéresis quirúrgica completa. Entre las opciones de tratamiento disponibles, aparte del tratamiento quirúrgico, para manejar el lipoma preauricular estan:

 La inyección local de corticoides produce atrofia grasa local con encogimiento del lipoma (o raramente, la eliminación). La inyección produce mejor resultado en lipomas menores de 2 a 3 cm de diámetro. Se usa una jeringa de 5 o 10ml, con aguja No. 25 a 30. 

Se realiza incisión siguiendo las líneas de Langer, la incisión queda sobre una área previamente depilada de cabello.

Se prepara una mezcla mitad a mitad de lidocaína al 1% con triamcinolona acetonida de 50 mg/5ml (Kenacort A)  y se inyecta  en el centro del lipoma, pudiéndose repetir el procedimiento cada mes por 3 a 4 meses. La cantidad de la mezcla a inyectar depende del tamaño del lipoma, con un promedio de 1 a 3ml administrado. El número de inyecciones depende de la respuesta, que se espera ocurra dentro de 3 a 4 semanas. Las complicaciones son raras, y son por el corticoide o por el inyectable y se pueden prevenir inyectando la menor cantidad posible y colocando la aguja del inyectable en el mismo centro del lipoma.
La lipólisis por inyectable con solución de fosfatidilcolina   con deoxicolato de sodio de Armesso . La fórmula de la ampolla comercializada es  Fosfatidilcolina   5%, Desoxicolato de sodio 4,75%,  Alcohol bencílico  0,9% en 100 ml de agua destilada .Dicha mezcla ya no se debe diluir.  La lipodilución requiere la inyección subcutánea con jeringa de 1 o de 3 ml con aguja 30Gx13mm , se aplica 0.1 a 0.2 ml en cada zona elegida pudiendo emplearse hasta 10 ampollas por sesión. Se pellizca el panículo entre el índice y el pulgar, se introduce toda la aguja en el espesor de la grasa con un ángulo entre 35 y 40º dependiendo del grosor del subcutáneo, haciendo trayectos en abanico, se coloca entre 0,1 y 0,2 ml en cada trayecto mediante retroceso, sin llegar a la dermis, deteniendo la presión sobre el embolo antes de extraer la aguja. Se debe  evitar el depósito intradérmico de la mezcla. Las sesiones se repiten cada dos semanas, siendo evidente los resultados a las 48 horas, y alcanza máximo reducción  al mes de iniciado el tratamiento. Las reacciones locales son dolor, calor, rubor, edema intenso, equimosis y nódulos. Dichas molestias deben desaparecer en una a dos horas. Las complicaciones del procedimiento son ulceraciones por inyección dermoepidérmica,  necrosis muscular por inyección intramuscular, infección por  defecto de asepsia,  depresión/Irregularidades en sitio de inyección.
  Son indicaciones para este procedimiento los lipomas pequeños, deformidades post liposucción, irregularidades del contorno cutáneo debido a necrosis grasa traumática, deformidades luego de injerto de grasa, celulitis indurativas, cicatrices deprimidas con áreas adyacentes de grasa que protruye. NO SE DEBEN TRATAR CON ESTA TECNICA los lipomas grandes mayores de 500 ml, pelotones de grasa  mayores de 3 cm de grosor y tractos fibrosos grasos  o depósitos de grasa delgados que se diseminan sobre una área amplia del cuerpo. Son contraindicaciones absolutas  los menores de 18 años, durante embarazo, durante la lactancia, en tratamiento con anticoagulantes, con infecciones activas o enfermedades graves o delicadas, alergia a los productos de la soya, colocar el inyectable junto con inyecciones para reducción de senos, diabetes inestable o mal controlada, con indica de masa corporal mayor a 30, fobia severa a las agujas, reacción adversa previa a este tratamiento, los pacientes inmunocomprometidos y aquellos que reciben quimioterapia y aquellos con alteración de la microcirculación periférica.
La liposucción se puede usar para remover lipomas pequeños o grandes, especialmente los ubicados en zonas donde no se desean cicatrices grandes. Es difícil de lograr la eliminación completa del lipoma con la liposucción. Como procedimiento ambulatorio, es más segura  usar una aguja hipodérmica No. 16  y una jeringa de 50 ml que usar una cánula grande de succión, con lidocaína diluida como anestesia tumescente.
La lipectomia asistida con liposucción  es realizada por un especialista en cirugia plástica y puede remover lipomas grandes dejando cicatrices pequeñas.