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Fecha Publicación: 2018-06-06T10:31:00.003-05:00
El dolor pélvico crónico es uno de los mayores retos a los que nos enfrentamos en la consulta de Rehabilitación. Casi todas los pacientes remitidos por este motivo, llevan meses o años “de peregrinaje”. Acudiendo a distintos médicos sin que ninguno haya podido dar una solución a su problema. En muchos casos, ni siquiera se ha encontrado la causa de su dolor. Conozca de manos de la Dra. Laura Morales todo sobre este interesante tema.

Cuando hablamos de dolor pélvico crónico
Hablamos de dolor pélvico crónico cuando la persona padece, durante más de 6 meses, un dolor recurrente localizado en el área pélvica (engloba entidades muy diversas). Aunque al inicio no suele ser un problema de salud grave, casi siempre se asocia en su evolución a estados de ansiedad/depresión que alteran la vida personal, de pareja, familiar, laboral, social… Afectando en gran medida a la calidad de vida de las personas que lo sufren.

A pesar de que en algunos segmentos de la población es tan frecuente como el dolor lumbar, el dolor pélvico crónico es un gran desconocido. Falta aún mucho por saber sobre las causas de su aparición y los factores que hacen que cronifique. La mayoría de los pacientes son valorados exclusivamente por ginecólogos o urólogos. Y en los casos en los que se descartan causas orgánicas del dolor (es decir, que todas las pruebas realizadas son normales), se considera que el paciente no precisa más atención, puesto que “todo está bien”. Sin embargo, el hecho de que las pruebas de imagen sean normales, que no existan alteraciones en las analíticas, o que la exploración física sea aparentemente anodina, no significa que el paciente no esté sufriendo dolor.
Es cierto que el primer paso siempre debe ser acudir al especialista que corresponda (ginecólogo, urólogo, digestólogo). Para realizar un estudio completo dirigido a encontrar el origen del dolor (procesos infecciosos o inflamatorios, compresiones nerviosas, tumoraciones, etc.).

Pero, ¿qué hacer cuando no encontramos el motivo del dolor, y sigue doliendo?
En estos casos el paciente debe ponerse en manos de un equipo multidisciplinar especializado. Éste permitirá abordar el problema desde distintas perspectivas. Aún queda mucho por aprender sobre dolor pélvico. Pero quienes tenemos experiencia en este ámbito, sabemos que casi siempre entran en juego distintos factores que perpetúan este sufrimiento. Por eso, es imprescindible el punto de vista e intervención de cada miembro de este equipo: urólogo, ginecólogo, digestivo, especialista en dolor, psiquiatra, rehabilitador, psicólogo, fisioterapeuta…

Si padeces dolor pélvico crónico, no debes resignarte pensando que tu problema no tiene solución. Hay muchos médicos que sabrán valorar tu caso y ayudarte en este duro camino. En futuros posts hablaremos de qué podemos aportar los médicos rehabilitadores en este tipo de dolor.

Dra. Laura Morales Ruíz
Rehabilitación del Suelo Pélvico
Madrid Urología

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
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Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 989662887
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Fecha Publicación: 2018-05-28T11:11:00.000-05:00
Una causa de dolor testicular es la torsión de apéndices gonadales, que equivale al retorcimiento de una pequeña porción de tejido vestigial de la gónada, lo cual además de ser muy doloroso puede confundir el diagnóstico del médico más experimentado, líneas abajo el Dr. Fernando Susaníbar ´nos comenta este interesante tema.

Torsión de apéndices vestigiales
La causa más común de dolor testicular es la torsión de un “apéndice vestigial” y acontece principalmente en niños de entre 2 y 12 años de edad. En el escroto agudo, constituye entre el 24% y el 46% de los casos.

APÉNDICES VESTIGIALES
Los apéndices vestigiales del “testículo” son restos embrionarios del conducto de Müller o de Wolff. El apéndice del testículo se deriva de los principales tejidos femeninos de Muller, mientras que el apéndice del epidídimo deriva de los precursores masculinos de Wolff.


Esquema de Apendices Vestigiales. Ver descripción en el texto.

Existen cinco potenciales apéndices testiculares: (a) apéndice del testículo, (b) apéndice del epidídimo, (c) órgano paradidimario de Giraldes, (d) vas aberrans superiores de Haller y (e) vas aberrans inferior de Haller. Solo el apéndice testicular y el apéndice epidídimo se encuentran regularmente. Su única importancia es que también pueden experimentar torsión e imitar la torsión testicular. La torsión de los apéndices es la torsión más común en los niños prepúberes.

Debemos señalar que la torsión testicular extravaginal predomina en el período perinatal, mientras que la torsión intravaginal es más común en la fase puberal.


A) Apéndice del testículo B) Apéndice del epidídimo

TORSION DE LA HIDATIDE DE MORGANI
El apéndice testicular, o hidátide de Morgani, es un vestigio anatómico del conducto de Müller. Esta estructura pendular se encuentra dentro de la túnica vaginal y surge de los polos superiores del testículo. Se encuentra en el 90% de los hombres, y bilateralmente en el 60%. Los otros apéndices con poca frecuencia se informan también como causa de dolor escrotal agudo.


Aspecto típico de Tosión de Apéndice Testicular.

Aproximadamente del 91% al 95% de los apéndices vestigiales torsionados involucran los apéndices del testículo. Los síntomas imitan los de la torsión testicular pero son insidiosos en el inicio y menos severos. A menudo hay un hidrocele del polo superior localizado asociado y una reacción inflamatoria en el epidídimo, que a menudo aumenta de tamaño. El apéndice infartado  suele ser visible en el polo superior del testículo (signo del "punto azul") donde el tejido necrótico es visible a tras luz y palpable en hasta el 21% de los pacientes. Con frecuencia el testículo tiene leve sensibilidad a la palpación, y el reflejo cremastérico se mantiene intacto.

La evaluación ecográfica de la torsión de los apéndices del testículo generalmente revela una masa circular con ecogenicidad variable adyacente al testículo o epidídimo. Puede existir además un hidrocele reactivo que en muchos casos facilita la valoración pues el apéndice se puede ver dentro del líquido del hidrocele.

La ecografía doppler suele demostrar un aumento del flujo periférico alrededor del apéndice torsionado, con conservación del flujo normal en el testículo ipsilateral.

Si el diagnóstico es claro, el tratamiento consiste en reposo en cama con analgesia y antiinflamatorios no esteroideos. Generalmente el dolor cede espontáneamente a los 5 a 10 días.

En el caso de que existan dudas diagnósticas será necesario realizar una exploración quirúrgica  para descartar torsión testicular. Una vez establecido el diagnóstico “in situ” solo será necesaria la extirpación del apéndice comprometido.



Autor: Fernando Susaníbar. Madrid Urología.

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Etiquetas: [Castración química]  [Centro]  [Cirujano]  [Clínica]  [Consultorio]  [Cáncer de próstata]  [Jesús María]  [Lima]  [mejor]  [Médico]  [Perú]  [Pregunta]  [Prestigio]  [Recomendado]  [Surco]  [Tratamiento]  [Urología]  [Urólogo]  
Fecha Publicación: 2018-05-23T10:28:00.000-05:00
Existe evidencia científica que muestra que utilizar medicamentos para el tratamiento del cáncer de próstata puede afectar el desarrollo y desempeño de los nervios del aparato genital.

Un estudio de Armagan mostró que 2 semanas después de la castración, las ratas macho comenzaron a mostrar alteraciones ultraestructurales del nervio dorsal del pene en comparación con las ratas de control. Estas alteraciones incluyeron signos de degeneración nerviosa y especialmente degeneración de la vaina de mielina. 

Posteriormente otro investigador, Suzuki demostró que el mismo efecto de la castración también afecta los nervios cavernosos. 
De hecho, en su estudio, realizado en 24 ratas macho, la presión intracavernosa provocada con estimulación eléctrica del nervio cavernoso fue significativamente menor en ratas macho castradas en comparación con los controles intactos 0,31 (0,22-0,39) mediana de presión intracavernosa / relación de presión arterial comparado con 0.58.
Además, cuando se administró el reemplazo de testosterona, se demostró que restauraba la función eréctil. 

La hormona masculina testosterona parece desempeñar un papel neuroprotector en las estructuras neurológicas periféricas que son esenciales para el comportamiento sexual masculino normal. Estos datos sugieren que la deprivación hormonal puede conducir a alteraciones neuronales estructurales que pueden estar implicadas en la disfunción sexual en esta población.


Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Fecha Publicación: 2018-05-21T11:11:00.000-05:00
Nocturia es el término médico como se conoce a la necesidad de levantarse para ir al baño cuando una persona se encuentra durmiendo y a saber existen tres causas de ello, lineas abajo reproducimos un excelente artículo sobre el tema de manos de Glustein Daniel, que fuera publicado en la Revista Argentina de Medicina Interna.

Nocturia en ancianos: puesta al día
Nocturia es un síntoma que le requiere al individuo despertarse para orinar. Aunque puede presentarse a cualquier edad, algunos autores postulan que ocurre en más del 80% de ancianos ambulatorios.
Fisiopatológicamente la literatura reconoce 3 mecanismos de nocturia:

a. Poliuria nocturna
b. Reducción de la capacidad vesical nocturna
c. Nocturia mixta o combinada

El volumen urinario nocturno y la capcidad vesical nocturna fueron los determinantes de la frecuencia urinaria nocturna en ancianos sanos. El aumento de la frecuencia nocturna con la edad se debe a una reducción en la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario nocturno no se modifica.
Se detallan alteraciones coadyuvantes en cada uno de los mecanismos citados.
Además se resumen las múltiples condiciones médicas asociadas a nocturia así como el breve análisis de condiciones puntuales (envejecimiento, HPB, etc.).
En base a parámetros clínicos y urodinámicos proponemos un algoritmo diagnóstico de nocturia en nuestros ancianos. Esbozamos los principales recursos terapéuticos conductuales y farma-cológicos.
Finalmente, concluimos que la nocturia es una condición que altera la calidad de vida de nuestro grupo en estudio y su AVD (actividad vida diaria), destacándose como factor de riesgo importante para caídas.

FISIOPATOLOGIA
Se describen tres mecanismos o categorías fisiopatológicas de nocturia:
a) Poliuria nocturna: se caracteriza por una producción normal de orina durante el día, con un exceso nocturno (6,4 ml/Kg o 1/3 del volumen de orina total, para otros una diuresis nocturna > 9ml/min y finalmente definida también como un volumen nocturno de orina > 35% de la producción de orina de 24 hs ); que excede la capacidad vesical creando la necesidad de orinar .
Así, definimos el índice de poliuria nocturna como el cociente entre volumen de orina nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35.
El mecanismo patogénico mejor documentado del síndrome de poliuria nocturna es un descenso relevante en el patrón de secreción de hormona antidiurética: estos pacientes tienen bajos niveles de HAD durante el día que se mantienen por la noche.
Ancianos que sufren este síndrome están también más propensos a tener otros síntomas tales como dolor, espasmos musculares y sudor nocturno (este último particularmente común en mujeres con nocturia).
Merece destacarse que este grupo presenta además una marcada natriuresis nocturna, como consecuencia de un aumento del Na + filtrado así como una reducción en su reabsorción tubular: la hiperfiltración de Na + por la noche, puede ser atribuida, al menos en parte, a una elevación de tensión arterial; en tanto la reducción en la reabsorción tubular podría resultar de niveles supresivos plasmáticos de Angiotensina II, sin diferencias en la aldosterona plasmática. En suma, si bien existe variación interpersonal entre ancianos, los casos de poliuria nocturna muestran alterada la variación circadiana de distintas hormonas que regulan la homeostasis de agua y sal: además de la caída en el nivel de HAD, ya descripta, los autores coinciden en enfatizar la detección de altos niveles plasmáticos de péptido natriurético atrial, asociados a un aumento en la excreción de Na + que han sido detectados en pacientes con nocturia, específicamente poliuria nocturna.
En el exhaustivo estudio de Matthiesen y Col. se destaca que el grupo en estudio tuvo una tensión arterial promedio alta durante el día con tendencia a normalizarse durante la noche, en relación al grupo control, a predominio de la TAD; sin llegar a hipertensos, según criterios de la O.M.S. El aumento de la TAM durante el día se correlacionó en forma positiva con el volumen urinario nocturno. La patogénesis del aumento de TA no se conoce; no obstante, no parece ser causada por un elevado nivel hormonal de acción presora, ya que HAD y angiotensina II estaban disminuidas, quizás como mecanismo compensatorio.
La poliuria nocturna y natriuresis serán consecuencia de la presión que induce a lesiones en la médula renal y TCD debido a obstrucción crónica del tracto urinario. Estas lesiones pueden interferir con el ritmo circadiano normal renal del manenjo de Na+, reduciendo la excreción del mismo durante el día.

b) Capacidad vesical nocturna reducida: originada por obstrucción, inestabilidad del detrusor y/o infección urinaria baja. Se evidenció que la capacidad vesical nocturna reducida y el volumen urinario resultan determinantes significativos e independientes de la frecuencia miccional nocturna. Por el contrario, la capacidad vesical y el volumen urinario diurno decrecen paralelamente con la edad, cosa que no ocurre con el volumen urinario nocturno.
El aumento en la frecuencia miccional que acontece con el envejecimiento se atribuye, según algunos autores, a una reducción de la capacidad vesical nocturna, dado que el volumen urinario no se modifica por la noche. Sobre esta base, se postula que, en ancianos, una menor ingesta de agua podría influir favorablemente sobre este desorden . Sobre el tema que nos ocupa, distintos grupos de trabajo, confeccionaron índices urodinámicos relacionando la micción nocturna dividida por el peso corporal (Vn / Peso C -Vn 10 ml/Kg) y el mayor volumen orinado en la noche dividido por el peso corporal (Vmax / Peso C - Vn 4 ml/Kg). En la experiencia de Homma y Col. analizando ancianos con nocturia, ésta fue clasificada como poliuria nocturna (Vn / Peso C > 10 ml/Kg), baja capacidad vesical (Vmax / Peso C < 4 ml/Kg), y nocturia combinada. Kawauchi y col. concluyen en que si bien el aumento en la producción de orina es un factor común a todas las nocturias, la menor capacidad toma importanica en la nocturia de > 3 micciones.

c) Nocturia mixta o combinada
Recordaremos entonces que el índice de poliuria nocturna se define como el cociente volumen nocturno / volumen de orina de 24 hs > 0,35 y el índice de nocturia como el volumen urinario nocturno / capacidad vesical funcional. Cuando este cociente es > 1 ocurre nocturia . Existen múltiples condiciones clínicas asociadas a nocturia que se resumen, desde un enfoque fisiopatológico, en la Tabla 1. Algunas de ellas merecen un breve análisis:
Envejecimiento: pacientes de toda edad pueden tener síntomas urinarios bajos, pero la prevalencia de nocturia aumenta con la edad. Existen cambios urodinámicos asociados a la edad que muestran un deterioro gradual en la función y capacidad vesical con el tiempo. La excreción de líquido está influenciada por una serie de hormonas como angiotensina II, catecolaminas, PNA, renina, HAD y el volumen urinario está controlado también por el mecanismo de la sed y sus respuestas. Tales factores suelen alterarse en ancianos produciendo reducción en los niveles de HAD en la noche con más producción de orina nocturna. Finalmente, J. Blandy considera al envejecimiento como la causa más frecuente de nocturia.
Diabetes: en este grupo, la nocturia surge a raiz del cuadro hiperosmolar que genera la hiperglucemia, generando esencialmente poliuria. A ello pueden sumarse las frecuentes asociaciones mórbidas en estos pacientes como ICC, enfermedad prostática, etc.
Apnea obstructiva del sueño (AOS): puede causar nocturia a través de hipoxemia producida por la liberación del PNA. Su prevalencia es del 2% en mujeres y 4% en hombres.
Debe considerarse el diagnóstico de AOS en todo paciente que reporte despertares frecuentes para orinar y clínica sugerente de este desorden.
Enfermedad prostática: nocturia es generalmente considerada como un síntoma irritativo o de obstrucción y ha sido asociada marcadamente a hipertrofia benigna de próstata. Sin embargo, en la experiencia de Kawauchi y Col. , la frecuencia urinaria nocturna es un síntoma común que aumenta con la edad aun en hombres ancianos con un tamaño prostático normal: cambios en la función reno-vesical con la edad hacen más frecuente la micción .
Además, la reducción quirúrgica del volumen prostático y alvio de la obstrucción no eliminan la nocturia, aunque los pacientes reducen su frecuencia y la consecuente molestia. Así, alrededor del 38% de pacientes operados aún experimentan nocturia > 2 veces por noche, 1 año después de efectuada la RTU de próstata. Finalmente, la incidencia de nocturia es igual en hombres que en mujeres ancianas.



Referencia:
1. https://bit.ly/2KJxfnO

Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Fecha Publicación: 2018-05-14T11:11:00.001-05:00
Existen muchas causas de dolor testicular, siendo la mayoría de ellas condiciones benignas, sin embargo existe una patología que es considerada una urgencia urológica y que debe resolverse a la brevedad debido a que si le damos tiempo puede ocasionar la pérdida de la gónada. Sepa más sobre la torsión testiculare líneas abajo.

Torsión testicular como causa de dolor agudo
La torsión testicular se considera una de las Urgencias Urológicas por excelencia. El diagnóstico rápido y la exploración quirúrgica dentro de las 4-6 horas posteriores al inicio del dolor son fundamentales para preservar el testículo.
La torsión testicular es el resultado de una torsión del cordón espermático, es similar a aplicar un torniquete al testículo, el cual impide el flujo de sangre al testículo y afecta el drenaje venoso, lo que produce un gran dolor debido al edema (hinchazón), isquemia (falta de riegue sanguíneo) y necrosis (muerte del tejido).
Dibujo1. Lado derecho normal, lado izquierdo torsión tescicular

Existe una curiosa distribución de edad bimodal, con el primer pico a la edad de 1-2 años y el segundo pico mucho más alto en la adolescencia. La torsión es relativamente poco común en adultos mayores de 40 años. Dr. Fernando Susaníbar


TIPOS DE TORSION
Conceptualmente existen 2 tipos de torsión testicular, aquella que acontece antes de entrar a la túnica vaginal (extravaginal) y otra en la que solo se torsiona el testículo situado dentro de la vaginal (intravaginal).

Desarrollo genital embrionario como causa de la torsión testicular
Durante el desarrollo, la túnica vaginal que proviene de una reflexión inferior de peritoneo y en íntima relación con el gobernaculum testis, fijan en la parte posterior del hemiescroto al testículo.

Cuando, en cambio, la túnica vaginal se extiende por todo el testículo, fijándolo en posición horizontal, conocida como «deformidad campaniforme» existe una mayor predisposición a la torsión testicular que tiene un punto álgido en el trauma testicular y con menos frecuencia con los cambios de temperatura y el estímulo sexual. Teóricamente, esta “inmadurez” congénita se supera con la edad disminuyendo el riesgo de torsión en la adultez temprana.

A la izquierda: inserción anormal "campaniforme" de la túnica Vaginalis. A la Derecha: Inserción anómala de la túnica Vaginalis.


FACTORES PREDISPONENTES

  1. Inmadurez de desarrollo del sistema reproductor (Torsión Extravaginal)
  2. Deformidad Campaniforme
  3. Criptorquidea o Teste No Descendido


TORSIÓN FUNICULAR EXTRAVAGINAL
Es un cuadro típico del período neonatal. En esta fase de nuestro desarrollo, teóricamente no ha existido el tiempo suficiente para la fusión del dartos con la vaginal y su tracción por el gobernaculum testis, lo que facilita la movilidad libre del testículo, la túnica vaginal y el epidídimo (diferente a la deformidad campaniforme).

La torsión se produce justo en el anillo inguinal externo, y se puede producir inclusive intrauterinamente, previo al parto, con afectación de todo el contenido escrotal. En la mayoría de casos el testículo es no viable.
Clínicamente hay una masa escrotal firme y dura, indolora o poco dolorosa y opaca a la transiluminación.

El diagnóstico diferencial incluye: la hernia estrangulada, la Vaginitis meconial, el hidrocele del neonato por persistencia del conducto peritoneo-vaginal, o los tumores testiculares del neonato. Una ecografía abdomino escrotal puede ser suficiente para un diagnóstico certero.
El tratamiento es quirúrgico con orquiectomía y fijación transescrotal del otro testículo.


TORSIÓN FUNICULAR INTRAVAGINAL
Es el cuadro típico de la infancia y adolescencia con mayor frecuencia entre los 8 – 20 años y con un pico máximo a los 14 años.
Existe mayor predisposición con la “deformidad campaniforme” en el desarrollo.

Característicamente suele ser un cuadro espontaneo y brusco, aunque en algunos, puede haber antecedentes de traumatismo, cambios de temperatura bruscos, ejercicio o estímulo sexuales que inducen un reflejo cremásterino potente que genera la torsión. La aparición suele ser en muchos casos nocturna y además suele existir antecedentes de cuadros de seudotorsión testicular con dolor testicular leve a moderado y pasajeros.


Clínicamente se caracteriza por dolor escroto – inguinal abrupto, in crescendo e incapacitante en los casos más severos con cortejo vegetativo (sudoración, náuseas, vómitos). No hay síndrome miccional, siendo rara la fiebre, que aparece sólo en casos evolucionados donde hay necrosis testicular.

La exploración física revela un testículo afecto elevado  y horizontalizado (signo de Gouverneur positivo) acompañado de edema y cambios de coloración del escroto de rojizo a azulado inclusive. La maniobra de elevar el testículo no ejerce mejoría o incluso puede propiciar mayor dolor (signo de Prhen negativo). El reflejo cremastériano –contracción del músculo cremastérico provocado por estimulo de la cara interna del muslo- se encuentra abolido.

En la analítica sanguínea suele existir leucocitosis con desviación izquierda, por lo que todo cuadro escrotal en jóvenes debe plantear este diagnóstico diferencial.

La Ecografía convencional es una prueba poco específica y con grandes limitaciones para el diagnóstico de la torsión testicular pudiendo encontrarse tanto un patrón hipoecogénico como hiperecogénico en función al grado evolutivo de la torsión.

La Ecografía aunada al Doppler Color es el estudio de elección para la valoración de la vascularización del cordón testicular y del testículo. Se asume que esta prueba tiene una Especifícidad del 100 % y una Sensibilidad del 80 %; aunque existe evidencia clínica que sugiere que la sensibilidad de la Ecografía Doppler podría ser más baja de lo esperado, en torno al 60 % dependiendo en gran medica del examinador. (Bentley DF, Ricchiuti DJ, Nasrallah PF, McMahon DR. Spermatic cord torsion with preserved testis perfu- sion: initial anatomical observations. J Urol 2004;172 (6 Pt 1):2373–2376).

Ecografía Dopler testicular, muestra el teste derecho con compromiso de la captación Doppler, mientras que el lado izquierdo muestra actividad sanguínea adecuada.

Durante la valoración inicial una vez confirmada la Torsión Testicular existe la recomendación de intentar realizar una Destorsión Manual SOLO en casos seleccionados. En caso de que esta resultase exitosa clínicamente (disminución del dolor) y mediante la valoración con Ecografía Doppler de control (flujo adecuado), de igual manera estos pacientes deberían ser sometidos a Oquidopexia electiva.

Fuera de esta recomendación, todos lo paciente con Torsión Testicular confirmada, como aquellos con alta sospecha clínica independientemente a los hallazgos ecográficos, deberán ser sometidos a Exploración Escrotal Urgente lo más precozmente posible.

La exploración escrotal se realiza vía intra escrotal con “Destorsión In Situ” del testículo mediando un tiempo de unos 20 minutos para apreciar cambios en la coloración que pueden ser signos indirectos de recuperación inmediata o mediata de la viabilidad testicular.

OBJETIVOS DE LA EXPLORACION ESCROTAL

  • Identificación y confirmación rápida de la Torsión
  • Re establecimiento de la perfusión testicular
  • Valoración de la viabilidad testicular
  • Prevención de recurrencia futura

El riesgo de orquiectomía esta directamente relacionado con el tiempo de isquemia, siendo de un 5 % dentro de las 6 horas, de un 20 % después de las 6 horas, duplicándose a 40% después de las 12 horas. Tras 24 horas de evolución casi un 80 % de los testículos son No Viables. Si existen dudas respecto a la viabilidad lo más aconsejable es conservar el testículo y realizar un control en miras a una posible atrofia secundaria que puede acontecer incluso luego de 2 a 3 años en un 60 % de los testículos recuperados.

Hasta un 80% de los pacientes pueden experimentar una disminución de la espermatogénesis, estando relacionado este porcentaje directamente con el tiempo que ha durado la isquemia testicular.
Aunque es un debate constante, algunos autores recomiendan la fijación del testículo contralateral por riesgo teórico de Torsión Testicular contralateral posterior.

Autor: Fernando Susaníbar, Madrid Urología.

Referencias:
1. http://www.firstmed.ae. Dibujo 1.
2. http://www.sumdu.edu.pa

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Fecha Publicación: 2018-05-14T11:11:00.000-05:00
Algunos varones pueden notar durante la eyaculación la presencia de rasgos de sangre en el semen, incluso el eyaculado en su totalidad puede tornarse de un color rosado. Líneas abajo le explicamos a qué se puede deber

Hematospermia
La presencia de sangre en el semen se conoce médicamente como hematospermia o hemospermia, un síntoma que es causa de gran preocupación en el varón y su pareja. Sucede usualmente en varones jóvenes (menores de 40 años) y está asociado a procesos infecciosos e inflamatorios de las vesículas seminales y la próstata, siendo una condición autolimitante.
La hematospermia puede suceder varias veces en el transcurso de la vida del varón adulto sin que se percate de ello, ya que no es usual que visibilice siempre su eyaculado.
Si el episodio se repite con frecuencia o la persona tiene más de 40 años, deberemos evaluar no sólo la presencia de enfermedades de las vías urinarias y del aparato reproductor masculino (testes, próstata y vesículas seminales); sino también enfermedades del hígado y el bazo.

Si tiene sangre en el semen y es mayor de 40 años acuda al urólogo para una evaluación

La hematospermia crónica es una condición en la cual se presentan hematospermia por más de dos meses o 10 eyaculaciones, y ello amerita mayor evaluación, siempre.

Durante el examen clínico debemos poner énfasis en las estructuras anatómicas durante la palpación de las gónadas, de los epidídimos,  próstata, vesículas seminales, conductos deferentes y pene.

La el meato y uretra deben inspeccionarse tratando de detectar lesiones que puedan producir sangrado, los conductos deferentes deben ser palpados en toda su longitud en búsqueda de tumoraciones (en algunos casos pueden ser indicativas de tuberculosis). Durante el examen dígito rectal de la próstata además de las características de la glándula NO deben palparse las vesículas seminales, si se palpan debemos sospechar de alguna malignidad. Los varones mayores de 50 años con sangre en el semen siempre deben ser evaluados para descarte de cáncer de próstata.

QUE PUEDE CAUSARLA?
Distintos órganos pueden producir sangrado en el semen

Problemas de la próstata
La primera causa es el sangrado luego de una biopsia de próstata, algo que es evidente durante la evaluación de los antecedentes personales, una biopsia puede ocasionar hemospermia en un variopinto número de pacientes, existen estudios cuyos rangos porcentuales van desde 5 a más del 80%
El cáncer siempre será motivo de discusión, existen algunos trabajos que relacionan esta enfermedad con la presencia de semen sanguinolento, mientras otros autores no encuentran asociación. 
Lesiones sangrantes pueden ser evidenciadas durante la cistoscopia, entre ellas las várices y telangectasias prostáticas.
La prostatitis es una causa discutible de esta patología, la mayoría de estudios no han encontrado suficiente asociación para demostrarlo. 
La braquiterapia, un modo de tratamiento con semillas radiactivas para el cáncer de próstata, también puede producir este síntoma. 

Problemas de la uretra
La uretritis, infección y/o inflamación de la uretra es una causa frecuente en menores de 40 años. 
El virus del papiloma puede producir en ocasiones sangrado de uretra, así como quistes, pólipos o estenosis.

Problemas de las vesículas seminales
Los quistes pueden producir hematospermia. En el caso de quistes congénitos es importante señalar que la presencia de quistes puede estar relacionada a agenesia renal o de vasos deferentes ipsilaterales. Ya los quistes adquiridos pueden deberse a infecciones o tumoraciones malignas.
Con el uso de la resonancia magnética se ha podido asociar la presencia de quistes y lesiones hemorrágicas en las vesículas seminales y conductos deferentes, señalados por muchos como las principales causas de hemospermia.

Infecciones
Infecciones por tuberculosis, sida y citomegalovirus han sido asociadas con mucha frecuencia a esta patología. Enfermedades de transmisión sexual han sido evidenciadas en otros estudios, siendo causadas por herpes virus, clamidia, enterococos y ureaplasma.

Enfermedades sistémicas
Muchas enfermedades han sido relacionadas con esta patología, sin embargo no siempre el médico las lleva en mente, entre ellas tenemos la hipertensión, enfermedades crónicas del hígado, amiloidosis, linfomas e incluso la denominada diátesis hemorrágica.

TRATAMIENTO
Al ser una enfermedad que causa mucha ansiedad en el varón, lo primero que debemos hacer es calmarlo, ya que usualmente se autolimita; sin embargo debemos poner especial interés en la hemospermia en tres situaciones:
  1. Varón de más de 40 años
  2. Duración de más de 2 meses
  3. Presencia de sangre en la orina concomitantemente (hematuria)
Se debe identificar el causal, por ejemplo:
  • si son infecciones instaurar el tratamiento antibiótico
  • si son várices, fulgurarlas
  • los quistes pueden ser aspirados en el caso de la próstata
  • en algunos pocos casos es necesaria la cirugía de la glándula prostática

Referencias:
1. Leocádio DE, Stein BS. Hematospermia: etiological and management considerations. International Urology and Nephrology. 06/19/2008. 41:77-83
2. Aslam MI, Cheetham P, Miller MA. A management algorithm for hematospermia. Nat Rev Urol. 2009 Jul. 6(7):398-402
3. Ahmad I, Krishna NS. Hemospermia. J Urol. 2007 May. 177(5):1613-8

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Fecha Publicación: 2018-05-11T11:25:00.001-05:00
Si bien ya se hablaba de un brote en el norte del país de la rara enfermedad sindrómica Guillain Barré, la cual se caracteriza por paralizar las extremidades  pudiendo incluso causar la muerte, esta ha comenzado a extenderse en nuestro territorio al punto que el Ministerio de Salud confirmó que a la fecha ya son 100 pacientes con síndrome de Guillain-Barré en el Perú.
Conozca más sobre ella en manos de nuestro médico el Dr. Luis Susaníbar.

Conociendo el Síndrome de Guillain Barre
Hasta el día de hoy no se sabe a ciencia cierta que causa esta enfermedad, aunque puede estar asociada a varias infecciones como influenza, aparecer después de cuadros diarreicos, de neumonías, por herpes virus (si el de la boca o el genital), por el VIH, enf. de Hodking y otras más.

Esta enfermedad se caracteriza por dañar los nervios que conducen la información por todo el organismo, y este daño a los nervios causa hormigueo, debilidad muscular y parálisis. El síndrome afecta con más frecuencia la cubierta del nervio (vaina de mielina). Este daño se denomina desmielinización. Esto lleva a que las señales nerviosas se movilicen de manera más lenta. El daño a otras partes del nervio puede hacer que dicho nervio deje de trabajar.

CUALES SON SUS CARACTERISTICAS ?Debilidad muscular en distinta intensidad, que es gradual, inicia en las piernas y va ascendiendo, hasta llegar incluso a la parálisis, el deterioro puede ser muy impactante para la persona y la familia. La enfermedad puede incluso atacar la respiración y los latidos cardíacos por lo que el paciente puede necesitar apoyo de maquinas (ser intubado y monitorizado), el paciente se puede poner muy mal. Ataca a cualquiera, no importa edad, sexo ni estatus social. Pero es mas frecuente en adultos, sobre todo mayores de 30 años.

Atención: a persona siempre refiere haber tenido un cuadro intestinal o respiratorio (refrío) previo.

CAUSA
No se sabe, lo único que se sabe es que el sistema de defensa del organismo(sistema inmune) ataca a los nervios y se come literalmente ,a vaina de mielina que los cubre, la vaina de mielina que cubre los axones de las neuronas es esencial para la transmisión del impulso nervioso. Ataca a las neuronas PERIFERICAS.

Los nervios dañados no pueden transmitir las señales adecuadas que manda el cerebroy por ello sucede la debilidad pero ahí no queda todo, tampoco el cerebro puede recibir señales buenas, entonces la persona comienza a tener problemas de sensibilidad táctil, al calor, al dolor, etc¸ algunas de estas señales defectuosas son interpretadas por el cerebro como dolor que es manifiesto en el paciente.
El cuadro clínico Guillain-Barré es precedido por una infección viral o bacteriana, es muy posible que el virus cause cambios en las células en el sistema nervioso confundiendo al sistema inmune y tratando a las neuronas como células extrañas. También es posible que el virus haga que el propio sistema inmune discrimine menos sobre que células propias o ajenas, permitiendo que algunas de las células inmunitarias, como ciertos tipos de linfocitos y macrófagos, ataquen la mielina que cubre de las neuronas.

COMO SE DIAGNOSTICA..?Guillain-Barré se denomina síndrome más que una enfermedad porque no está claro si está involucrado un agente específico causante de enfermedad. Un síndrome es una condición médica caracterizada por una colección de síntomas (lo que siente el paciente) y signos (lo que un médico puede observar o medir). Los signos y síntomas del síndrome pueden ser bastante variados, por lo que los médicos pueden, en raras ocasiones, tener dificultades para diagnosticar a Guillain-Barré en sus etapas iniciales.

Si bien existen enfermedades que pueden simular el G-B, usualmente los médicos ponemos énfasis en los síntomas, sobre todo si estos aparecen en ambos lados del cuerpo (más común en Guillain-Barré) y la rapidez con la que aparecen los síntomas (en otros trastornos, la debilidad muscular puede progresar durante meses en lugar de días o semanas). En Guillain-Barré, los reflejos, como las sacudidas de rodilla, generalmente se pierden. Debido a que las señales que viajan a lo largo del nervio son más lentas, una prueba de velocidad de conducción nerviosa (VNC) puede dar pistas al médico para ayudar al diagnóstico.

COMO SE TRATA?No existe una cura conocida para el síndrome de Guillain-Barré. Sin embargo, existen terapias que disminuyen la gravedad de la enfermedad y aceleran la recuperación en la mayoría de los pacientes. También hay varias maneras de tratar las complicaciones de la enfermedad.

COMO ES LA RECUPERACIÓN?La recuperación no es necesariamente rápida, los pacientes generalmente alcanzan el punto de mayor debilidad o parálisis días o semanas después de que aparecen los primeros síntomas. Los síntomas luego se estabilizan en este nivel por un período de días, semanas o, a veces, meses.
El período de recuperación puede ser tan breve como unas pocas semanas o tan largo como unos pocos años. Alrededor del 30 por ciento de aquellos con Guillain-Barré todavía tienen una debilidad residual después de 3 años. Alrededor del 3 por ciento puede sufrir una recaída de debilidad muscular y sensaciones de hormigueo muchos años después del ataque inicial.

Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré no solo enfrentan dificultades físicas sino también periodos emocionalmente dolorosos. A menudo es extremadamente difícil para los pacientes adaptarse a la parálisis repentina y la dependencia de los demás para obtener ayuda con las actividades diarias de rutina. Los pacientes a veces necesitan asesoramiento psicológico para ayudarlos a adaptarse.

Guillain Barre, como ven, es una enfermedad desconocida y con pronóstico reservado..!


Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Fecha Publicación: 2018-05-07T16:10:00.003-05:00
Una de las causas de vaginitis, la infección vaginal, es debido a un hongo conocido como Candida albicans, siendo que esta infección es la segunda causa más común de secreción vaginal en las mujeres de muchos países del mundo.

Qué la provoca?
Cuáles son sus síntomas?
Cómo lograr curarse?
Tengo que tratar a mi pareja?
Cuando puedo retomar la actividad sexual?
Qué medidas adoptar para evitar la infección?

Las respuestas a estas y otras interrogantes siguiendo el enlace a nuestra FanPage: https://bit.ly/2rr3akO
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Candidiasis vaginal

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Fecha Publicación: 2018-05-07T11:11:00.000-05:00
Las Infecciones por Transmisión Sexual (ITS o ETS) se pueden producir por más de 30 tipos de bacterias, virus y parásitos conocidos, los cuales se propagan a través de la práctica de relaciones sexuales entre personas, de ahí el nombre ETS. 

8 son las enfermedades de transmisión sexual mas frecuentes
La Organización Mundial de la Salud (OMS) manifiesta que son 8 las que se presentan con más frecuencia., lo que llama la atención es que sólo 4 de ellas son curables, las otras una vez adquiridas la persona las tendrá de por vida.

  1. Curables: sífilis, gonorrea, clamidiasis y tricomoniasis. Se estima que, anualmente, unos 357 millones de personas contraen alguna de estas. 
  2. No curables, hepatitis B, herpes, VIH y VPH, todas son infecciones virales incurables, pero que se pueden mitigar o atenuar con tratamiento.
La forma de contagio puede darse desde los juegos sexuales hasta la penetración misma, incluyendo el sexo oral, anal y vaginal, algunas de ellas pueden propagarse por medios no sexuales, por la sangre e incluso de madre feto durante la gestación.




PAPILOMA VIRUS -VPH
El VPH (Virus del Papiloma Humano) es en realidad un conjunto de virus (existen más de 100 tipos), y, aunque la mayoría son inofensivos, algunos de ellos han sido asociados con un mayor riesgo de tener cáncer, debe comprenderse que el tener riesgo aumentado no significa certeza de desarrollar la enfermedad.

Los virus VPH se les clasifica según el riesgo como vemos en la ilustración inmediata inferior. El 99% de los cánceres de útero están vinculados a la infección genital por el VPH, que es la más común del aparato reproductor.

Aunque hasta el momento no se ha hallado la cura para esta enfermedad existe protección mediante ,  dos vacunas contra el VPH en nuestro medio la tetravalente y la nonavalente. Ambas son altamente eficaces para prevenir la infección por los tipos 16 y 18 del virus, que son los causantes de aproximadamente el 70% de los cánceres de cuello de útero.

Recuerden que los preservativos de látex no elimina pero sí reduce enormemente el riesgo de contraer y contagiar VPH, así como todas las ETS.

VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA ADQUIRIDA - VIH El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), es un retrovirus que ataca y debilita el sistema inmunitario. Como consecuencia de ello el organismo se torna vulnerable a las infecciones y enfermedades. Este virus es el causante del sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), y se ha cobrado la vida de más de 40 millones de personas a lo largo de la historia.

CLAMIDIA
La clamidia es una infección bacteriana producida por la Chlamydia trachomatis, personalmenye la denomino la ETS silenciosa, ya que la mayoría de las veces no da síntomas .
Usualmente no se detecta en los cultivos y el examen recomendado para su diagnóstico es una prueba de sangre específica para los anticuerpos producidos por la bacteria, el denominado PCR.

Esta enfermedad se cura con regímenes de antibióticos en dosis única. Si no se trata a tiempo, en las mujeres puede causar daño en sus órganos reproductivos y dificultades para concebir. En los hombres puede causar dolor y fiebre.

GONORREA
La gonorrea es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) que puede infectar tanto a los hombres como a las mujeres. Puede causar infecciones en los genitales, el recto y la garganta. Es una infección muy común, especialmente en las personas jóvenes de 15 a 24 años.
Usted puede contraer gonorrea al tener relaciones sexuales anales, vaginales y orales con una persona que tenga esta enfermedad. Una mujer embarazada con gonorrea puede transmitírsela a su bebé durante el parto.

Es posible que algunos hombres con gonorrea no presenten ningún síntoma. Sin embargo, los hombres que presentan síntomas pueden tener:
  1. sensación de ardor al orinar;
  2. secreción de color blanco, amarillo o verde del pene;
  3. dolor o inflamación en los testículos (aunque esto es menos común).
La mayoría de las mujeres con gonorrea no tienen síntomas. Incluso cuando tienen síntomas, por lo general, son leves y se pueden confundir con los síntomas de una infección vaginal o de la vejiga. Las mujeres con gonorrea corren el riesgo de tener complicaciones graves por la infección, aun cuando no presenten ningún síntoma.

Los síntomas en las mujeres pueden ser los siguientes:
  1. dolor o sensación de ardor al orinar;
  2. aumento de la secreción vaginal;
  3. sangrado vaginal entre periodos.
Esta enfermedad se puede curar con el tratamiento antibiótico correcto. Es importante que tome todos los medicamentos que su médico le recete para curar su infección. Los medicamentos contra la gonorrea no se deben compartir con nadie. Si bien los medicamentos detendrán la infección, no repararán ninguna lesión permanente que haya causado la enfermedad.

Es cada vez más difícil tratar algunos casos de gonorrea debido a que las cepas de gonorrea resistentes a los medicamentos están aumentando. Si sus síntomas continúan por más de unos días después del tratamiento, debe regresar a su proveedor de atención médica para que le hagan otro chequeo.

SIFILIS
La sífilis es una ETS que puede causar complicaciones a largo plazo o la muerte, si no se trata de manera adecuada. Los síntomas en los adultos se dividen en fases. Estas fases son sífilis primaria, secundaria, latente y avanzada.
Esta enfermedad se puede contraer mediante el contacto directo con una llaga de sífilis durante las relaciones sexuales anales, vaginales u orales. Las llagas se pueden encontrar en el pene, la vagina, el ano, el recto o los labios y la boca, en algunas ocasiones por su localización no son fáciles de identificar. La sífilis también puede propagarse de una madre infectada a su bebé en gestación.

Fases de la sífilis
Fase primaria
Durante la primera fase (primaria) de la sífilis, es posible que note una única llaga, pero que haya muchas. La llaga aparece en el sitio por donde la sífilis entró al cuerpo. Por lo general, la llaga es firme, redonda y no causa dolor. Debido a que la llaga no causa dolor es posible que pase desapercibida. Las llagas duran de 3 a 6 semanas y se curan independientemente de que reciba tratamiento o no. Aunque las llagas desaparezcan, usted aún debe recibir tratamiento para que su infección no pase a la fase secundaria.

Fase secundaria
Durante la fase secundaria, es posible que tenga erupciones en la piel o llagas en la boca, la vagina o el ano (también llamadas lesiones de la membrana mucosa). Esta fase suele comenzar con la aparición de una erupción en una o más áreas del cuerpo. Las erupciones pueden aparecer cuando la llaga primaria se está curando o varias semanas después de que se haya curado. Esta erupción puede tomar el aspecto de puntos duros, de color rojo o marrón rojizo en la palma de las manos o en la planta de los pies. La erupción por lo general no pica y a veces es tan poco visible que es posible que ni se dé cuenta de que la tiene. Otros síntomas que es posible que tenga pueden incluir fiebre, inflamación de las glándulas linfáticas, dolor de garganta, pérdida parcial del cabello, dolores de cabeza, pérdida de peso, dolor muscular y fatiga (sentirse muy cansado). Los síntomas de esta fase desaparecerán reciba o no tratamiento. Sin el tratamiento adecuado, la infección progresará a una fase latente y posiblemente a las fases más avanzadas de la enfermedad.

Fases latente y avanzada
La fase latente de la sífilis comienza cuando todos los síntomas que tuvo antes desaparecen. Si no recibió tratamiento, usted puede seguir teniendo sífilis en su cuerpo por años sin presentar ningún signo o síntoma. La mayoría de las personas con sífilis sin tratar no evolucionan a la fase avanzada de esta enfermedad. Sin embargo, cuando esto sucede es muy grave y ocurriría entre 10 a 30 años desde que comenzó su infección. Los síntomas de la fase avanzada de sífilis incluyen dificultad para coordinar los movimientos musculares, parálisis (no poder mover ciertas partes del cuerpo), entumecimiento, ceguera y demencia (trastorno mental). En las fases avanzadas de la sífilis, la enfermedad daña sus órganos internos y puede causar la muerte.

En una infección de sífilis, un caso “temprano” es cuando un paciente ha estado infectado por un año o menos, por ejemplo la fase primaria y secundaria de la sífilis. Las personas que tienen infecciones de sífilis “tempranas” pueden propagar la infección más fácilmente a sus parejas sexuales. La mayoría de los casos de sífilis temprano ocurren actualmente entre los hombres que tienen sexo con hombres, aunque las mujeres y los bebés en gestación también presentan riesgo de infección.

El tratamiento antibiótico logra curar la enfermedad, pero el principal problema siempre será el diagnóstico adecuado.

TRICOMONIASIS
La  tricomoniasis es causada por un parásito. La mayoría de las personas afectadas no muestra síntomas, y en caso de que los presenten, estos aparecen entre 5 y 28 días después de haberse generado la infección. Los síntomas en las mujeres incluyen secreción vaginal verdosa o amarillenta, molestia durante las relaciones sexuales, olor vaginal, dolor al orinar o picazón en el interior de la vagina.

Sin embargo, los hombres rara vez sufren síntomas. Si los tienen, pueden presentar una secreción blanquecina del pene o dificultades para orinar o eyacular. Como la clamidiosis, la gonorrea y la sífilis, esta enfermedad se cura con antibióticos, que tendrán que tomar tanto el infectado como su pareja (en el caso de que la tenga).

GRANULOMATOSIS
Extendida sobre todo por India, Guyana y Nueva Guinea, esta infección es causada por la bacteria Klebsiella granulomatis y afecta al doble de hombres que mujeres. A diferencia de otras, muy rara vez se propaga durante el sexo oral.

En cuanto a los síntomas, no siempre tienen lugar inmediatamente, ya que pueden darse de 1 a 12 semanas tras haber estado en contacto con la bacteria. La mitad de las personas que resultan infectadas tienen úlceras en la zona anal. Asimismo, tienden a aparecer protuberancias carnosas, rojas y pequeñas en las zonas genital o perianal, que se convierten en nódulos levantados conocidos como tejidos de granulación.

En etapas avanzadas, esta infección se parece al linfogranuloma venéreo, los cánceres genitales, o a la amebiasis cutánea anogenital

HEPATITIS B
La hepatitis B es una infección hepática potencialmente mortal causada por el virus de la hepatitis B (VHB) que se transmite por líquidos corporales como la sangre, semen o saliva.
Está catalogada como uno de los grandes problemas de salud a nivel mundial. Según la OMS, en 2015, casi 900.000 personas murieron a causa de esta enfermedad y sus complicaciones.

Es un virus muy resistente, puede sobrevivir hasta 7 días fuera del organismo.

Los síntomas incluyen son muy conocidos: coloración amarillenta de la piel y los ojos (ictericia), orina oscura, fatiga extrema, náusea, vómitos y dolor abdominal. Las personas con hepatitis aguda pueden sufrir insuficiencia hepática aguda, que puede provocar la muerte.

No hay un tratamiento específico contra la hepatitis B aguda, el objetivo de las medidas adoptadas por el personal médico es el de cuidar el bienestar y equilibrio nutricional de la persona. esta enfermedad es prevenible con una vacuna.

HERPES GENITAL
El herpes genital es una enfermedad de transmisión sexual (ETS) común que puede contraer cualquier persona sexualmente activa. La mayoría de las personas con el virus no tiene síntomas. Incluso sin tener signos de la enfermedad, se puede transmitir el herpes a las parejas sexuales.

Existen dos tipos de virus causantes el oral y el genital.

El herpes oral causado por el VHS-1 se puede transmitir de la boca a los genitales mediante las relaciones sexuales orales. Esta es la razón por la cual algunos casos de herpes genital son causados por el VHS-1.

El herpes genital se puede contraer al tener relaciones sexuales vaginales, anales u orales con alguien que tenga esta enfermedad.
Si no tiene herpes, usted puede infectarse si entra en contacto con el virus del herpes presente en:

  • Una llaga de herpes.
  • Saliva (si su pareja tiene una infección de herpes oral) o secreciones genitales (si su pareja tiene una infección de herpes genital).
  • La piel de la zona bucal si su pareja tiene una infección de herpes oral o la piel de la zona genital si su pareja tiene una infección de herpes genital.

La mayoría de las personas que tienen herpes no sabe que lo tiene pues no presenta síntomas o si los tiene son muy leves. Es posible que no se dé cuenta de los síntomas leves o que los confunda con otra afección de la piel como un grano o pelo encarnado. Es por esto que la mayoría de las personas que tienen herpes no lo sabe.

Las llagas del herpes por lo general se ven como una o más ampollas en los genitales, el recto o la boca, o a su alrededor. Las ampollas se abren y dejan llagas dolorosas que pueden tardar una semana o más en curarse. A estos síntomas a veces se les conoce como “tener un brote”. La primera vez que una persona tiene un brote es probable que también presente síntomas similares a los de la influenza (gripe) como fiebre, dolores corporales e inflamación de glándulas.

Las personas que presentan un brote inicial de herpes pueden tener otros brotes, especialmente si están infectadas con el VHS-2. Los siguientes brotes generalmente duran menos tiempo y son menos graves que el primero. Aunque la infección permanece en el cuerpo por el resto de la vida, la cantidad de brotes tiende a disminuir con los años.

Debería hacerse examinar por su médico si nota alguno de estos síntomas o si su pareja tiene una ETS o síntomas de alguna. Los síntomas de las ETS pueden incluir una llaga inusual, una secreción genital con olor, ardor al orinar o sangrado entre los periodos menstruales (en las mujeres).

El médico debe solicitar pruebas en sangre para la detección del tipo de virus, lamentablemente con esta prueba no se puede saber hace cuanto tiempo usted adquirió la enfermedad.

No existe una cura para el herpes. No obstante, hay medicamentos que pueden prevenir o disminuir la duración de los brotes. Uno de estos medicamentos puede tomarse todos los días y reduce la probabilidad de que usted les pase la infección a su pareja o parejas sexuales.

Si tiene herpes, debería decírselo a su pareja o parejas sexuales y hablarles de los riesgos que tienen. Usar condones puede ayudar a disminuir el riesgo, pero no lo desaparecerá por completo. Tener llagas u otros síntomas de herpes puede aumentar su riesgo de transmitir la enfermedad. Incluso si no tiene ningún síntoma, de todos modos puede infectar a sus parejas sexuales.


Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Fecha Publicación: 2018-05-05T10:54:00.000-05:00


Décimo aniversario
El 5 de mayo del año 2009 comencé a escribir El Blog de Urología, hoy luego de cientos de artículos publicados, miles de revistas revisadas, casos clínicos y opiniones de expertos; celebramos nuestro décimo aniversario.

Agradezco al gran arquitecto del universo por permitirme comunicar mi pasión la urología, a mi colaborador principal mi hermano Fernando, a los colegas que desinteresadamente han opinado, pero por sobretodo a mis lectores ya que son el motivo de este blog.
Seguiremos adelante en el maravilloso camino del compartir, leyendo y aprendiendo juntos, difundiendo el conocimiento por doquier.
Spiritus Ubi Vult Spirat..!

Dr. Luis Susaníbar





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Fecha Publicación: 2018-04-30T11:11:00.000-05:00
Continuando con el tema hoy conversamos sobre la flujometría.
Parámetros que se determinan en la flujometría. Volumen vaciado: volumen total expelido por la uretra. Flujo máximo: es el máximo valor de flujo alcanzado tras la corrección de artefactos. Flujo medio: es el volumen vaciado dividido entre el tiempo de flujo; debe interpretarse con cuidado si el flujo es interrumpido o si hay goteo miccional. Tiempo de flujo: es el tiempo durante el cual se puede medir el flujo. Tiempo al flujo máximo: tiempo transcurrido desde el inicio del flujo al momento del flujo máximo. Orina residual: es el volumen de orina que queda en la vejiga inmediatamente después de una micción completa

La flujometría
La flujometría es una tasa que mide la relación entre el volumen de orina expulsado por la uretra por unidad de tiempo expresado en mililitros por segundo (ml/s). Aunque su fiabilidad diagnóstica es discutida, estadísticamente su validez aumenta si se establece la relación entre el índice de flujo y el volumen miccional. Es la exploración urodinámica de más simple realización. Sin embargo, su interpretación no está exenta de problemas, que surgen en su mayoría por inhibición o precipitación por parte del paciente. El flujo miccional es la resultante de la presión con que la orina es impulsada desde la vejiga a través de la uretra. En él incidirán directamente la presión intravesical y la resistencia que la uretra oponga a su paso. La flujometría se expresa gráficamente por una curva que nos da la continuidad de los flujos instantáneos sucesivos.

Tipos de curva de flujo
La flujometría no sirve para determinar si la disminución del flujo es debida a un proceso obstructivo (aumento de la resistencia uretral) o a una disminución de la contractilidad del detrusor (disminución de la presión intravesical). Sin embargo, podemos asegurar que si el flujo máximo alcanzado es superior a 15 ml/s es poco probable que exista un proceso obstructivo subyacente. Ciertos tipos de curva pueden orientar en determinadas patologías de base, aunque no podemos establecer un diagnóstico de certeza únicamente con esta exploración. Así podemos observar los siguientes tipos de curvas:


  1. Curva normal. Presenta un rápido incremento del flujo y alcanza el valor máximo al tercio del tiempo de flujo. El 45% del volumen se vacía antes de alcanzar el flujo máximo (en menos del tiempo de vaciado).
  2. Curva de superflujo. Valores superiores a 40 ml/s en un corto espacio de tiempo, debido a una disminución de la resistencia de salida; se asocia con incompetencia esfinteriana o hiperactividad vesical neurógena.
  3. Curva obstructiva. Se caracteriza por una disminución del flujo máximo y media, alargamiento del tiempo al flujo máximo y del tiempo total de vaciado. 
  4. Curva interrumpida. El flujo muestra interrupciones en el tiempo, con picos de flujo variable y tiempo de vaciado alargado. Puede ser consecuencia de prensa abdominal en situaciones de detrusor acontráctil o hipocontráctil, o por hiperactividad uretral (en cuadros de disinergia vesicoesfinteriana).
                                                                                 Curva 3                                   Curva 4


La utilización de nomogramas permite relacionar el volumen miccional con el flujo máximo y medio, facilitando su interpretación. Los más utilizados son los de Siroky y Haylen (Liverpool). La flujometría es una exploración urodinámica fundamental en el diagnóstico de las disfunciones vesicoesfinterianas neurógenas, pero no siempre es posible efectuarla en estos pacientes por las dificultades de movilización y falta de control miccional que padecen.





Referencia: 
Urodynamic functional tests in diagnosis of neurogenic bladder. S. Arlandis Guzmána, JL. Ruiz Cerdáa, E. Martínez Agulló

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Fecha Publicación: 2018-04-18T12:38:00.004-05:00
Los doctores Luis y Fernando Susaníbar retornando de su capacitación anual con el Dr. Paul Perito.
 Hospital Coral Gables Miami - Perito Penile Implant Program


Prótesis peniana
La colocación de implantes penianos para el tratamiento de la disfunción eréctil severa se realiza luego de una adecuada evaluación y luego de haber agotado las otras opciones terapéuticas.
Tres técnicas de implantación son las que el urólogo debe conocer: la técnica penoescrotal, subcoronal y subinguinal.

Doctores Fernando Susaníbar, Luis Susaníbar y Paul Perito

Luego de haber realizado las distintas técnicas de colocación de prótesis llegué a la conclusión personal que la mejor técnica es la desarrollada por el Dr. Paul Perito, y ello me ha motivado a acudir cada año desde el 2014 a una actualización con mi mentor.
En esta última oportunidad (marzo de 2018) coincidí con mi hermano Fernando quien es urólogo en España, compartiendo junto con el Dr. Perito quirófano en varias cirugías, además de evaluar una gran cantidad de pacientes tanto en el pre como el post operatorio; lo que fue muy enriquecedor para ambos.



El Dr. Paul Perito se caracteriza por su jovialidad y el ímpetu por compartir el conocimiento a sus pupilos, que ya superan una centena en el mundo entero.

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Fecha Publicación: 2018-04-16T11:11:00.000-05:00
La urodinamia es un examen que brinda información importante sobre el comportamiento vesical durante el llenado y vaciado, así como también sobre el funcionamiento de los músculos pélvicos. 
Es importante conocer las distintas fases de la evaluación urodinámica, pues en ello estriba el correcto diagnóstico. Describiremos en este y capítulos siguientes, los conceptos fundamentales de tan valioso examen.
Componentes principales de la urodinamia

El estudio urodinámico
La urodinamia comprende una serie de técnicas con una metodología cuyos conceptos, parámetros y términos están definidos y homologados. La urodinamia estudia la actividad funcional del tracto urinario inferior en sus dos fases: fase de llenado y fase de vaciado.
Es fundamental que durante la exploración reproduzcamos los síntomas referidos por el enfermo. Cuando no podemos reproducirlos, la urodinámica pierde valor debido a que los datos obtenidos no son representativos.
Se debe analizar cuidadosa e individualmente la realización de este tipo de estudio, ya que no se trata de una exploración rutinaria y, aunque no es agresiva, sí es mínimamente invasiva.

Existen dos métodos principales de investigaciones urodinámicas 
1.Estudios urodinámicos convencionales que se realizan normalmente en el laboratorio de urodinámica y usualmente incluyen un llenado vesical artificial (llenado de la vejiga a través de un catéter con un líquido específico a un ritmo específico).
2.Estudios urodinámicos ambulatorios, que son aquellas pruebas funcionales del tracto urinario inferior que utilizan un llenado natural (por la propia diuresis), mientras el sujeto realiza sus actividades habituales.

Los estudios urodinámicos requieren las siguientes mediciones:
1.Presión intravesical. Es la presión en el interior de la vejiga. Se obtiene tras la colocación de un catéter en el interior de la vejiga por vía uretral o suprapúbica.
2.Presión abdominal. Se refiere a la presión alrededor de la vejiga. En la práctica se determina colocando una sonda en recto, vagina alta o menos frecuentemente por la presión extraperitoneal o de un estoma intestinal. La medición simultánea de la presión abdominal es esencial para la interpretación de la curva de presión intravesical.
3.Presión del detrusor. Es el componente de la presión intravesical generado por las fuerzas de la pared vesical (pasivas y activas). Se estima sustrayendo la presión abdominal de la intravesical. Hay que tener en cuenta que las contracciones intrínsecas del recto producen artefactos sobre el trazado del detrusor.

Las técnicas desarrolladas en un laboratorio de urodinámica son:
1.Flujometría.
2.Cistomanometría.
3.Perfil de presión uretral.
4.Pruebas de esfuerzo (VLPP).
5.Estudios combinados (presión-flujo, estudios con electromiografía).
6.Videourodinámica.

Seguiremos comentando sobre este interesante tema


Referencia: 
Urodynamic functional tests in diagnosis of neurogenic bladder. S. Arlandis Guzmána, JL. Ruiz Cerdáa, E. Martínez Agulló

Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
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Fecha Publicación: 2018-04-10T12:16:00.002-05:00
Una parte importante en la evaluación de los pacientes urológicos, implica la valoración deórganos y sistemas a los cuales no estamos acostumbrados, usualmente, a evaluar. 
La valoración del estado cognitivo, exploración neurológica básica, exploración del sistema nervioso vegetativo y exploración nefrourológica específica; son fundamentales en el estudio de enfermedades del piso pélvico, incontinencia urinaria y prostatitis, así como también para valorar adecuadamente los resultados urodinámicos. Es por ello que creemos conveniente comentar al respecto del examen neurológico.


Exploración neurológica metamérica y específica
Exploración neurológica metamérica
Semiología sensitiva
Es orientador explorar la sensibilidad superficial, básicamente la dolorosa, de los dermatomos cutáneos. Nos interesan aquellos que corresponden a las metámeras medulares donde se sitúan los diferentes centros miccionales.

La exploración de dermatomos toracolumbares aporta información en lesiones situadas en centros simpáticos (Th11-L2), pero son las metámeras sacras las que se explorarán de un modo sistemático:

1.S1. Abarca la cara lateroexterna del quinto dedo, borde externo y planta del pie.

2.S2. Está representada básicamente en la cara posterior de la pantorrilla y muslos, alcanzando hasta los glúteos.

3.S3. Se entremezcla con S2 a la altura del muslo, alcanzando también los glúteos en una zona más interna que S2.

En el hombre es muy selectiva la representación de S3 en el glande y surco balanoprepucial, mientras que en la mujer los labios y el clítoris corresponden a S2. Los dermatomos correspondientes a S3, S4 y S5 se encuentran representados en círculos concéntricos alrededor de los márgenes del ano.

Semiología motrizLa exploración de la motilidad está basada en el equilibrio de aquellos músculos cuya inervación es fundamentalmente sacra.

La exploración de los músculos perineales y esfinterianos con inervación dependiente del segmento espinal S2-S3-S4 ofrece una respuesta más específica que todos los grupos musculares de los miembros inferiores. Para su exploración introducimos un dedo enguantado en el orificio anal del paciente, y le indicamos que cierre el esfínter; notaremos el aumento de la presión de éste sobre el dedo explorador si hay integridad del núcleo y nervio pudendo, incluido el circuito IV de Bradley.

Reflejos
Exploramos aquéllos cuyos centros medulares coinciden con áreas en las que se ubican los centros miccionales.

1.Reflejos superficiales o cutáneos

a)Abdominal inferior. Se explora en ambos lados. Consiste en el tensado de los músculos abdominales o la frotación del área cutánea suprayacente. Usualmente se hace que el ombligo se mueva en dirección al área estimulada. Sus aferencias y eferencias discurren por las raíces D10-D12.

b)Cremastérico. Produce la elevación del testículo homolateral al frotar la cara interna del muslo. La aferencia y eferencia viajan por el nervio crural y su metámera es la L1.

c)Plantar. Se consigue una flexión plantar de los dedos del pie al frotar el borde externo de la planta. Su aferencia discurre por el nervio tibial, y el centro medular está situado en S1-S2.

d)Anal. Produce la contracción del esfínter anal al frotar el área perineal o al insertar un dedo en el recto; sus aferencias y eferencias discurren a través de los nervios pudendos, y el centro medular se encuentra en S3-S4.

2.Reflejos profundos

a)Aquíleo. Consiste en la flexión plantar del pie al percutir con un martillo en el tendón de Aquiles. Sus vías aferentes y eferentes caminan por el nervio tibial, y el centro se sitúa en S1-S2.

3.Reflejos viscerales

a)Bulbo-cavernoso. Realizando la compresión del glande, pinzamiento del clítoris o tracción mediante una sonda de Foley, se nota una contracción espástica tactable del esfínter anal. Las aferencias y eferencias son conducidas por los nervios pudendos a su centro somático sacro en S3-S4, por lo que su positividad indicará integridad de dicho nervio y dicho centro.

Este reflejo se objetiva gráficamente recogiendo la respuesta electromiográfica del esfínter externo uretral. También se observa un incremento de las presiones en el perfil de presión uretral utilizando los mismos estímulos.

Aprovecharemos la realización de este reflejo para explorar el tono del esfínter anal y su contracción voluntaria. Su integridad confirma el control voluntario del esfínter externo de la uretra y la capacidad para interrumpir la micción.

b)Reflejo de la tos. Se introduce un dedo en el ano, se hace toser al paciente y la contracción del esfínter anal, sincronizada con la tos, indica indemnidad medular D6-D12, aceptando que el centro sacro se encuentra intacto.

4.Test del agua helada. Se introduce en la vejiga 50 ml de agua a 5 °C mediante una embolada a través de una sonda vesical; se retira la sonda y, antes de un minuto, se produce la micción del líquido introducido, y se indica su positividad. La prueba se valora gráficamente dejando la sonda alojada en la vejiga y conectándola a un cistomanómetro. El test del agua helada positivo es siempre patológico, y es negativo en un sujeto normal en el que sólo da origen a una sensación de frialdad suprapúbica. En la mayoría de pacientes con lesión medular suprasacra, con vejiga neurógena hiperrefléxica, el reflejo es positivo, mientras que será negativo en vejigas inestables de origen no neurogénico. Por tanto, la utilidad clínica del test está en el diagnóstico diferencial entre la inestabilidad vesical y la vejiga neurógena hiperrefléxica.

Las vías aferentes y eferentes de este reflejo discurren a través de los nervios pélvicos, y el centro reflexógeno se encuentra en S2-S3-S4. La positividad del test indica integridad del arco reflejo sacro y desconexión de éste de la influencia inhibitoria supramedular. En las personas mayores de 65 años con incontinencia urinaria, el test del agua helada es positivo en más del 60 % de los casos.

Este mismo test, pero utilizando contraste yodado (test de Rovira Rosell), proporciona al mismo tiempo una cistouretrografía miccional, difícil de conseguir de otra forma en las vejigas neurógenas hiperactivas.


Exploración neurológica específica
Sensibilidad uretrovesical

Una adecuada anamnesis informa sobre su situación. Así, valoraremos:

1.Deseo miccional. Se origina en las terminaciones propioceptivas del detrusor, cuando la presión intravesical ha sobrepasado el umbral de reposo, o ha sido incrementada por la iniciación voluntaria de la micción. Los impulsos llegan a la médula y centros superiores a través de los nervios pélvicos e hipogástricos, ya que en denervaciones bilaterales de una sola de estas vías no se suprime el deseo miccional. La sensación cesa durante la contracción vesical.

2.Sensación de micción inminente. Está probablemente originada por la estimulación de los propioceptores del suelo pélvico, que se transmite hasta la médula por los nervios pudendos, y que posteriormente alcanza a través de los cordones posteriores el tálamo y la corteza sensitiva. También deriva de las contracciones involuntarias transmitidas por los nervios pélvicos.

3.Sensación de paso de orina por la uretra. El aumento de presión en la uretra posterior o el contacto de las primeras gotas de orina con la mucosa uretral posterior, junto con la sensación térmica, es registrado por los receptores uretrales, que vía nervio pudendo, transmiten la sensación al centro sacro de la micción a la vez que informan a los centros superiores.

4.Sensación de dolor. Es captada por los aferentes de ambas cadenas vegetativas; asciende por los tractos de conexión intersegmentaria medular y los haces espinotalámicos hacia la esfera consciente.

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Fecha Publicación: 2018-04-06T17:43:00.001-05:00

Pacientes susceptibles a cisplatino
Aquellos pacientes que no responden o tienen una recaída de enfermedad serán subsidiarios a tratamiento de segunda línea en función a que se mantengan o no susceptibles a Cisplatino. 



TERAPIA DE SEGUNDA LINEALos estudios como tratamiento de segunda línea contienen datos altamente variables e incluyen solo pequeños grupos de pacientes. En general, se basa en la combinación de fármacos individualizando a los pacientes según hayan mostrado “sensibilidad al platino” o “no”.

Solo la Vinflunina ha sido validada por la EMA como tratamiento de QT en segunda línea para la NMV Metastásica

Platino sensibles- La primera línea se considera inicialmente con CG, de manera que la recaída puede ser tratada con MVAC con tasas de respuesta de 30 % y una mediana de Supervivencia Global de 9,6 meses.
- Con el mismo razonamiento podría instaurarse HD MVAC con tasas de respuesta de 61 %, una mediana de SG de 16,5 meses y una Supervivencia Libre de Progresión de 9,6 meses.
- En pacientes pre tratados con MVAC podría instaurarse Carboplatino Paclitaxel con tasas de respuesta de 22 % y una mediana de Supervivencia Global de 7,9 meses.

Libres de platino- Se basa en combinación con taxanos.
- Gemcitabina – Paclitaxel con tasas de respuesta de 30 – 70 % y mediana de supervivencia global de 9 – 13 meses. Tiene toxicidad pulmonar grave y mielotoxicidad grado 3 . 4 hasta en un 56 % de los pacitentes.
- Paclitaxel Isofosfamida: tasas de respuesta de 15 % y una mediana de supervivencia global de 8 meses.

VINFLUNINA EN SEGUNDA LINEASolo la Vinflunina ha sido aprobada por la EMA para el tratamiento exclusivo de QT en Segunda Línea, mostrando una supervivencia global de 6,9 meses comparado con los Cuidados de Soporte como único tratamiento. Los factores pronósticos para la respuesta son las metástasis hepáticas, PS ³ 1 y Hemoglobina < 10 g/dl). Su indicación es como monoterapia en pacientes que progresan tras tratamiento basado en Cisplatino
Autor: Fernando Susaníbar

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Fecha Publicación: 2018-04-05T12:00:00.001-05:00
Algunos varones no consiguen eyacular, en algunos casos esto sucede desde el nacimiento, en otros luego de haber tenido una vida sexual plena. Algunas cirugía y procedimientos pueden producirlo, entérese de ello siguiendo el enlace a nuestro Facebook
https://bit.ly/2GCght6



Sabe usted que es la ANEYACULACION..?





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Fecha Publicación: 2018-04-04T18:49:00.002-05:00
El Adenocarcinoma de Próstata es una patología de gran presencia dentro de la práctica clínica habitual, muchas veces debido al uso extendido del Antígeno prostático Específico para la detección del Cáncer de Próstata (CaP). El CaP es una patología prevalente dentro de los adultos mayores que son una subpoblación importante dentro del medio hospitalario y de la demanda de la medicina de atención primaria. Además algunas de sus complicaciones, ya sea secundario a su evolución natural o al tratamiento Uro – Oncológico impuesto, pueden suponer el compromiso de otras áreas clínicas.
Aún así, siendo una entidad nosológica bastante conocida y estudiada, persisten dudas respecto a lo que es la Interpretación del PSA del Screening del Cáncer de Próstata, y dentro del estudio Anatomo Patológico, una histología confusa que dificulta la homogenización de este tumor respecto al resto de tumores del organismo. Líneas abajo discutimos ampliamente sobre este tema.


Nuevo paradigma diagnóstico terapéutico
HISTORIA
El cáncer de próstata fue descrito macroscópicamente por primera vez por el anatomista veneciano Nicolo Masa en el año de 1536, en el mismo año en que Vesalius en Padua dibujaba por primera vez la anatomía de la glándula prostática.




En el año 1786 Hunter realiza experimentos con animales machos demostrando que la castración evitaba o prevenía el crecimiento de la glándula prostática, un hecho sumamente crucial que retomaría en el año 1941 Charles Bretón Huggings para el tratamiento de cáncer de próstata Metastásico, un tratamiento que le supondría el ganar premio Nobel de Medicina.
Adams en Londres en el año de 1853 diagnosticaría por primera vez de manera histológica el cáncer de próstata



Hacia finales del año 1940 el cáncer de próstata era considerada una enfermedad extremadamente rara, sumamente agresiva y con pocos medios para su diagnóstico precoz. Cabe mencionar sin embargo, que hacia finales de los años 40 a 50, la expectativa media de vida de las personas rondaba los 50 años, de manera que desarrollar un cáncer de próstata era extremadamente y raro, y aquellas personas que lo padeciesen, tendrías cuadros clínicos dramáticos de progresión rápida y gran letalidad.

EPIDEMIOLOGIA
Esta gráfica tomada de www.globalcancermap.com, refleja la incidencia de todos los tipos del cáncer del mundo, de la que debemos destacar que la incidencia de cáncer es mucho mayor en países industrializados probablemente secundario al uso de políticas sanitarias mucho más agresivas respecto al screening del cáncer.



Incidencia de todos los tipos de cáncer

Epidemiología - Sobrediagnóstico y sobretratamientoCon la incorporación del antígeno prostático específico en los años 80 como parte del la detección del cáncer de próstata, este tumor aumento exponencialmente sus cifras a favor de un tumor en estadios de presentación precoz, potencialmente curable y con el transcurso de los años con una disminución de la mortalidad específica por cáncer.

Así manifiesto el cáncer de próstata se constituyó como el tumor sólido más frecuente para los adultos mayores -solo por debajo del cáncer de piel- siendo la tercera causa de muerte por cáncer en Europa y la segunda en nuestro medio.

Esta gráfica del www.globalcancermap.com, refleja la incidencia del Cáncer de Próstata en la que nuevamente observamos la tendencia respecto a una mayor incidencia en países industrializados, sin embargo, es importante considerar que en muchos países industrializados, la población adulta mayor es mucho más robusta y sería un parámetro importante a considerar en la presencia de esta incidencia



Incidencia del cáncer de próstata. 

Centrados en Europa comentaremos que los países del Norte y del Oeste tienen una alta incidencia de cáncer de próstata y que en los países del Sur y del Este la incidencia esta en continuo aumento. Aún así, como hemos mencionado la mortalidad ha disminuido y esto se ve reflejado en que la supervivencia relativa a 5 años ha aumentado del 73,4 % en el período de 1999 a 2001 a 83,4 % en el período de 2005 a 2007. (EAU: Guías Clínicas)





Incidencia del Cáncer de Próstata en Europa. Cifras arriba de la incidencia en España.

La siguiente tabla es tomada de la publicación de 2014 de la SEOM (Sociedad Española de Oncología Médica - 2014) y gráfica la incidencia de todos los tipos de cáncer. La incidencia del cáncer de próstata en esta gráfica es totalmente extrapolable a 2016.
Podemos ver que la incidencia es del cáncer de próstata es muy alta, comparado solo con el cáncer de pulmón, más sin embargo, la mortalidad del cáncer de próstata es extremadamente baja lo que se ve reflejado una gran prevalencia de pacientes con cáncer de próstata. Comparativamente el cáncer de pulmón tiene también una incidencia alta pero su letalidad es mayor por lo que su prevalencia es mucho más baja que la del cáncer de próstata.



Cabe mencionar que la incidencia de cáncer de próstata se ha triplicado en los últimos 40 años. La disminución de la mortalidad del cáncer de próstata es probablemente expensas de un sobre diagnóstico y un sobre tratamiento de los pacientes (ESMO: Guías Clínicas del 2012). Como hemos mencionado, el Cáncer de Próstata se detecta en estadios precoces de enfermedad, además es un tumor que responde bastante bien a la terapia oncológica y su curso clínico suele ser en la mayoría de los casos lento. 

Parece existir una predisposición genética relacionada al cáncer de próstata sustentado bajo grandes estudios epidemiológicos basados en factores Étnicos-Raciales e Historia Familiar. Veremos que los Japoneses y los Hindúes en sus zonas de origen tienen una baja incidencia de Cáncer de Próstata, mientras que los Africanos en sus zonas de origen tienen una incidencia alta, y los Afro Americanos tienen una incidencia de Cáncer de Próstata del doble con una presentación más frecuentemente en estadios avanzados. Existen estudios que demuestran que los japoneses que migran a latitudes con mayor incidencia de cáncer de próstata aumentan sus cifras a las del lugar de destino. (EAU: Guías Clínicas)

Un dato importante a mencionar dentro de la epidemiología del CaP es que la frecuencia del CaP Incidental y el de las Autopsias son similares globalmente, sin embargo como sabemos la incidencia clínica es diferente de país a país.
Estos hallazgos sugieren que existen factores exógenos como la dieta, el comportamiento sexual, la exposición a luz ultravioleta, la inflamación crónica o la exposición ocupacional las que podría condicionar un cambio desde un Cáncer Latente hasta el desarrollo de un Cáncer Clínico. (EAU: Guías Clínicas)
Con este razonamiento existieron estudios para intentar determinar factores protectores para el Cáncer de próstata sin embargo todos estos estudios han resultado negativos en las últimas décadas. Lo más significativos son los del Selenio, Vitamina E, licopenos y recientemente las estatinas siendo todos negativos. A día de hoy; no existen recomendaciones dietéticas para la prevención del Cáncer de Próstata.

Lo que si se ha encontrado es una correlación débil con el IGF – 1 y a Ingesta Alta de Proteínas y el incremento del Cáncer de Próstata. Respecto al Síndrome metabólico, aunque este no se asocia a un incremento de riesgo para desarrollar Cáncer de próstata., si que existe correlación con dos de sus componentes. Tanto la HTA como la circunferencia abdominal > 10 se asociaron a un incremento del Cáncer de Próstata de 15 al 56 % respectivamente, sin mediar ninguna repercusión bajo ninguna intervención relacionada a estos dos parámetros clínicos.
Un dato clave e importante a recordar como Urólogos, es que la Terapia Sustitutiva con Testosterona no aumenta el riesgo para desarrollar Cáncer de Próstata.

(EAU: Guías Clínicas)

No existen  recomendaciones dietéticas
Selenio / Vita E / Licopenos /Estatinas  negativos
Existe una correlación débil con el IGF  1 y la ingesta alta de proteínas e incremento del cáncer de próstata
Sd metabólico no se asocia a incremento de riesgo de CaP.
HTA y la circunferencia abdominal > 10 se asocio a incremento del Ca P
La terapia sustitutiva con Testosterona no aumenta el riesgo

Cáncer de Próstata HereditarioHasta un 9% del Cáncer de Próstata tiene una presentación Familiar y constituye el Cáncer de Próstata Hereditario. El Cáncer de Próstata hereditario se define como aquel en el que se encuentran al menos tres o más familiares afectados o al menos dos familiares afectados con una presentación menor a los 55 años. Epidemiológicamente hablando, un familiar de primer grado duplica riesgo de cáncer próstata, mientras el tener más de dos familias de primer grado incrementa el riesgo de 5 a 11 veces. Aquellos pacientes en lo que se demuestra además la expresión del gen BRCA 2 presentaran tumores mucho más agresivos. La única diferencia que existe respecto a los casos índices, esporádicos, es que la presentación de estos casos suele ser de 6 a 7 años antes de la presentación habitual.

Existen más de 72 locis relacionados a la susceptibilidad para desarrollar cáncer de próstata y estos podrían explicar aproximadamente el 30% de riesgo familiar


(EAU: Guías Clínicas)

Ca P Hereditario (9%) 
Al menos 3 o más familiares afectados
Al menos 2 con presentación menor a los 55 años
1 familiar de primer grado duplica el riesgo
Más de 2 de primer grado incrementa de 5  a 11
BRCA2 más agresivo.
Se presenta unos 6 a 7 años antes con similares características

EL NUEVO PARADIGMAEl Paradigma Diagnóstico Terapéutico del Cáncer de Próstata ha cambiado sustancialmente en los últimos 15 a 20 años, resultado de un conocimiento mucho más amplio de este tipo de tumor basado en un gran soporte en la evidencia clínica contemporánea.

A día de hoy, los Urólogos no pretendemos diagnosticar todos los tipos de Cáncer de Próstata. El diagnóstico del Cáncer de Próstata en nuestros días esta abocado al diagnóstico del Cáncer de Próstata Significativo o de Riesgo Alto, es decir que justificara un compromiso en la vida del paciente. En la medida de lo posible, se debe evitar el diagnóstico del Cáncer de próstata insignificante, de bajo de riesgo o indolente. Es más, en principio, debería excluirse de los programas de cribado oportunista a aquellos pacientes con una edad mayor a los 75 años o con expectativa de vida por debajo de los 10 a 15 años, o con comorbilidad importante o con un mal estatus funcional.

La siguiente tabla muestra las recomendaciones actuales para el screening del Cáncer de Próstata según las Guías de la EAU. Observe que el ítem final (*) esta en concordancia con la pretensión de un diagnóstico selectivo de pacientes de Alto Riesgo y que puedan beneficiarse de un tratamiento específico.

Recomendaciones para screening CaP de la EAU
 (European Association of Urology)
1.- Hombres mayores de 50 años.
2.- Hombres mayores de 45 años con antecedente familiar de CaP.
3.- Origen Afro – Americano
4.- PSA > 1 ng /ml en varones de 40 años
5.- PSA > 2 ng /ml en varones de 60 años
Todos los pacientes deben tener una expectativa de vida de por lo menos 10 a 15 años y un estado funcional bueno

Por otro lado, el diagnóstico del cáncer de próstata en nuestros días, no implica necesariamente un tratamiento activo sobre nuestros pacientes y éste estará supeditado a parámetros clínicos del individuo como del propio tumor. Existen alternativas terapéuticas consideradas a día de hoy como un manejo aceptable en pacientes diagnosticados con tumores de muy bajo riesgo, o de bajo riesgo, con el sustento de que estos tumores tienen un comportamiento más lento y según evidencia científica solo un 3 % de estos individuos morirán por su tumor. Estos manejos clínicos incluyen: la Observación Expectante y la Vigilancia Activa.


Es indispensable que se informe adecuadamente al paciente sobre las ventajas y las desventajas de estas medidas y de manera oportuna clasifique a los paciente en función a su edad, comorbilidad y estatus funcional para otorgar de manera consensuada otra alternativa terapéutica si existieran cambios clínicos durante el seguimiento.



Agradecimiento Dr. Fernando Susaníbar, Madrid Urología. 


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Carcinoma urotelial metastásico y terapia inmune
Los Agentes Inhibidores de la proteína que programa la muerte celular (PD – 1) y sus ligandos PD – L1 y PD – L2, los cuales son parte de la vía de control inmune que regula la activación de las células T para escapar de la inmunidad Antitumoral, se han incorporado recientemente en el tratamiento de Segunda Línea para el Carcinoma Urotelial Metastásico y pueden ser un tratamiento de Primera Línea en pacientes no susceptibles de tratamiento con Cisplatino. La Vinflunina aprobada como tratamiento de segunda línea tiene una eficacia marginal con una mediana de supervivencia de unos 6 a 9 meses.

Esquema gráfico que demuestra la respuesta natural del sistema inmune sobre los tumores en la economía del organismo. 1) Liberación de antigenos por el tumor. 2) Presentación de antigenos por CPA. 3) preparación y activación de CPA y Linfocitos T. 4) Tráfico de células T hacia el tumor. 5) Infiltración de linfocitos T en el tumor. 6) Reconocimiento de células cancinógenas por linfocitos T. 7) Muerte de células tumorales.

ATEZOLIZUMAB
Es el primer inhibidor PDL 1 aprobado (Mayo de 2016) para el tratamiento del cáncer de vejiga. Esta indicado en pacientes Inoperables con Enfermedad localmente avanzada o Metastásica No Suceptibles de recibir Cisplatino o quienes progresan durante o después de quimioterapia con Cisplatino.

Con este tratamiento se han reportado Remisiones Completas de un 6 % aproximadamente y Remisiones Parciales de un 16,8 - 22 %. Un 59 % de los pacientes ven disminuido el volumen tumoral con media de seguimiento de 14,4 meses.

Esquema gráfico que representa la interacción de las Células T, con Células Presentadoras de Antígeno y las Células Tumorales  


Efectos secundarios:
Fatiga 30 %, diarrea 11 %, prurito 11 %, inapetencia 9 %, Hipotroidismo 6 %, anemia 5 %, refriado 5 %, nauseas 5 %, insuficiencia renal 2 % entre otros.

La mayoría de efectos secundarios son de grado 1 – 2 y muy bajas tasas de efectos secundarios de grado 3 – 4.
Destaca la no disminución de la función renal en pacientes con IR previa.
26 % recibieron esteroides.


Atezolizumab post Cisplatino
Tasa de Remisión Completa de 7%
Respuesta en todos los subgrupos enriquecido por alto estatus PD L1.
46 % disminución de la lesión.
Gran disminución en alto status de PDL 1
Gran disminución del volumen en alto estatus PDL 1
71 % de respuestas con 86 % de Remisión Completa
OS observada con alto estatus PD L1 / 12 meses OS en 20 %

NIVOLUMAB
Para pacientes con Enfermedad Localizada y Carcinoma Urotelial Metastásico.
Los estudios demostraron una actividad antitumoral con un ORR de 24,4 %
Además la Remisión Completa reportada fue de 6,4 % y la Remisión Parcial de 17,9 % con Enfermedad estable de 28,2 % y Enfermedad progresiva 38,5 %
La respuesta relacionada a la expresión del PD - L para valores de expresión <1 de="" expresi="" n="" pdl="" vs="">1 % fue de 26 y 24 % respectivamente. 
La Supervivencia Global fue de 9,72 meses en 45,6 %

Otros inmunoterápicos aprobados:
Durvalumab, Avelumab y Pembrolizumab.

Esquema comparativo sobre fármacos Inmunoterápicos. A destacar la prevalencia estimada de PD L1 y el ORR (Tasa de Respuesta Global) en las dos últimas columnas.



Autor: Fernando Susaníbar. Madrid Urologia

Dr. Luis Susaníbar Napurí
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Fecha Publicación: 2018-03-27T12:24:00.001-05:00
Las anomalías congénitas de la vía urinaria son diversas e involucran patología indolente y asintomática, así como patología severa que puede poner incluso, la vida en riesgo. 
En este artículo hacemos un repaso de la embriología del aparato urinario que subyace sobre las malformaciones congénitas ureterales y posteriormente describiremos someramente las anomalías del uréter.

Embriología del doble sistema pielo calicial
Durante la organogénesis, el Mesodermo Intermedio se divide como las vías de un tren paralelas a las vertebras, progresando de la zona craneal hacia la zona caudal, con un desarrollo caracterizado por la involución de los primeros brotes de esta estructura, remarcándose además su especialización progresiva desde los pronefros, los mesonefros hasta los metanefros que constituirá el riñón humano primitivo.






Conducto de Wolff
El humano los mesonefros desaparecen pero persiste como ductos que corresponden a los vasos deferentes en hombres y en la zona caudal del uréter. Si los conductos mesonéficos fracasan en desarrollarse entonces no se producirán ni uréteres ni riñones ni vasos deferentes de aquel lado; lo que se denomina AGENESIA RENAL.

Conducto de Muller
Existen un segundo par de conductos paralelos a los conductos mesonéfricos.
En mujeres constituye las trompas de Falopio que se fusionan en la línea media para formar el útero.
En los hombres el conducto de Muller persiste como parte del verum montanum y la hidátide de Morganni.

Tabique Urogenital
Mientras los uréteres crecen hacia el metanefros, un tejido a modo de obturador - el septo urogenital - crece hacia abajo separando la vejiga del recto, llevando consigo el conducto mesonéfrico y los brotes ureterales que se doblan en una lazo.
La parte inferior del conducto mesonéfrico se absorbe en el trígono de la futura vejiga.

Para un conocimiento más amplio sobre la embriogénesis del Aparto Urinario vea los links relacionados al final de este artículo.

RIÑON Y URETER DUPLICADO - ANOMALIAS ASOCIADAS

Una vez que el extremo inferior del conducto mesonéfrico ha brotado, el uréter inicia su ramificación acercándose al mesonefro intermedio, que en su porción sacra constituye el metanefro.

En este punto crucial de la organogénesis, a veces, el brote o yema ureteral de Kupffer se divide tempranamente y condiciona la formación de un sistema piélico completo – o incompleto -  y de cálices doble. El caso del parénquima renal suprayacente, este nunca esta completamente separado, evidenciándose una zona como una “cintura” que recordara en la exploración o en los estudios de imágenes esta anomalía congénita. Ambas zonas renales son funcionales, destacando que la porción superior tiene dos cálices mayores y la inferior una.

En el caso, del uréter distal, sus anomalías dependerán de los cambios que se susciten al inicio del desarrollo de la yema ureteral y de su interacción con estructuras vecinas.

ASOCIACION CON OTRAS ANOMALIAS
Un riñón duplicado en la mayoría de los casos es indolente y asintomático, sin embargo puede asociarse a cinco cuadros clínicos relevantes.

REFLUJO EN YO – YO
La presencia de reflujo desde la mitad inferior hasta la mitad superior, puede condicionar distención con dolor subsecuente. (Consecuencia de la anomalía)


Esquema del reflujo en Yo - Yo en uréter duplicado.

URÉTER ECTÓPICO
El uréter de la mitad superior del riñón drena directamente en la vagina en la zona caudal al esfínter y origina incontinencia urinaria. En algunas ocasiones un Uréter Ectópico se asocia a parénquima displásico y puede ser además obstructivo

UROPATÍA OBSTRUCTIVA
El uréter de la mitad superior característicamente por disposición tiene más riesgo de ser obstructivo clínicamente por su inserción más caudal y medial.

REFLUJO VESICO URETERAL
El uréter de la mitad inferior del riñón tiene un recorrido corto a través de la pared de la vejiga, por tanto, menos eficiente como válvula, y la orina puede fluir desde la vejiga hasta el riñón.

Para conocer más sobre esta patología visite el siguiente Link: Reflujo Vesico Ureteral. Artículo Especializado. MU.



Vía urinaria derecha: Observese la desembocadura más cefálica del uréter dependiente del pielón inferior el cual muestra Ureterohidronefrosis secundaria a Reflujo Vesico Ureteral. El uréter del pielón superior en este caso es normal. Vía urinaria izquierda: Observese Uréter Ectópico dependiente del pielón superior obstructivo con ureterohidronefrosis secundaria. El uréter del pielón inferior es normal.


URETEROCELE
Si el extremo inferior del conducto mesonéfrico se absorbe de manera incompleta en el trígono, puede formar un globo justo donde el uréter ingresa al trígono. Esto se ve con mayor frecuencia en el meato más inferior que corresponde a la vía urinaria superior del riñón duplicado.

Muy ocasionalmente, un ureterocele puede prolapsar fuera de la uretra como un "quiste" translúcido que causa una retención aguda y dolorosa de orina en las mujeres. Si su localización es intravesical puede pasar desapercibido o facilitar la formación de litiasis en dicho nivel.




DUPLICACIÓN INCOMPLETA
La duplicación incompleta en “Y” suele ser una condición asintomática, sin embargo pueden existir trastornos peristálticos en la zona de unión de ambas vías urinarias con manifestaciones diversas como procesos obstructivos, infección y litiasis.



Duplicación ureteral bilateral incompleta. Observese que en la vía urinaria Derecha la duplicación no completa del uréter no muestra ninguna repercusuión clínica. En la vía urinaria Izquierda se eivdencia unión ureteral con obstrucción del pielón inferior con ureterohidronefrosis secundaria ipsilateral.


Autor: Fernando Susaníbar Napurí. Madrid Urologia. www.madridurologia.com

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Fecha Publicación: 2018-03-20T12:30:00.000-05:00
La disfunción eréctil puede producirse por alteraciones en los vasos sanguíneos del miembro viril, siendo una de las causas orgánicas frecuentes de impotencia sexual, siendo el examen Duplex también conocido como ecografía doppler, el ideal para evaluar al paciente con disfunción eréctil. Líneas abajo le explicamos como se realiza.

Doppler peniano en disfunción eréctil
Con el fin de evaluar la integridad anatómica del pene y su funcionamiento es que recomiendo siempre realizar un estudio doppler (duplex). Este estudio de urltrasonografía va a mostrarnos la calidad de los componentes del pene: cuerpos cavernosos, esponjosos, uretra y túnicas que lo recubren; pero además, nos va a decir cómo los vasos sanguíneos funcionan, y si funcionan bien.

Realizar un Duplex peniano implica hacer una ecografía antes y después de aplicar una sustancia vasoactiva en el cuerpo cavernoso del pene, como vemos en la figura de arriba. La intención es ver cómo se comportan los vasos sanguíneos en el estado de flacidez y de erección, al suponer que el sujeto no tiene ninguna alteración, lo lógico es esperar que el flujo de sangre aumente al aplicar la sustancia; si esto no sucede posiblemente estemos ante una falla vascular, y estemos descubriendo la causa de la disfunción eréctil.


Cómo se realiza? La colocación del transductor puede variar. En la primer columna (plomo) tenemos un gráfico del abordaje, en la segunda (rosado) el esquema donde se representan las estructuras anatómicas, en la tercera (gris oscuro) una imagen ecográfica, y la última (blanco y negro) imagen la figura símil Mickey que nos recuerda de una manera práctica donde se ubican los cuerpos cavernosos con respecto al esponjoso en cada exploración. En la primer hilera tenemos la exploración ventral clásica, y luego las dos opcionales dorsal y laterales. 

HIPÓTESIS INICIALES
Es necesario suponer algunas situaciones para fundamentar el uso del doppler, las que describimos a continuación:

  • La inyección intracavernosa de un agente vasodilatador es capaz de poner en marcha el mecanismo de la erección, evitando la barrera psicológica y neurohormonal
  • El proceso de aporte arterial y la competencia venocorporoclusiva (VCO) debe estar intactos si el paciente desarrolla en estas condiciones una erección completa. 
  • En caso de no producirse, esta situación no discrimina por sí sola si el problema radica en el compartimento arterial o en el venoso. 
  • La ecografía doppler duplex, que permite evaluar el flujo, los cambios de calibre de la arteria intracavernosa y el comportamiento espectral en el complejo sístole/ diástole permite teóricamente clarificar este extremo.

COMO SE REALIZA?
Hay que proceder con calma. 
No se requiere una preparación especial para el examen, sin embargo se recomienda una sala confortable, poco iluminada, que preserve la sensación de intimidad del paciente, evitando que nuestra presencia le transmita ansiedad o sensación de "prisas", lo que podría inhibir la erección; si el examen es realizado con prisa, es mejor no hacerlo. El consentimiento informado debe hacerse con mucha antelación, así evitamos que el conocimiento y discusión del mismo afecte la calidad del examen.

Al inicio debemos evaluar las características ecográficas de los cuerpos cavernosos y del esponjoso, así como de las cubiertas, descartando patología fibrosante-esclerosante t(placa de Peyronie). Medir el diámetro de las arterias cavernosas en condiciones basales es muy difícil.

Se inyecta un agente vasodilatador evitando incidir en el compartimento esponjoso y/o dorsal, usualmente iniciamos nosotros con 10 microgramos de prostaglandina, pudiendo aumentar una dosis más del fármaco dependiendo de la respuesta.

El punto óptimo de exploración con el transductor es en la base del pene, justo después de la bifurcación caverno-dorsal donde el ángulo de exploración es más adecuado

Debemos medir los diámetros post-inyección de la arteria intracavernosa y se evaluar las medidas espectrales cada 5 min. entre los 0 y 25 min, el examen como veremos a continuación no sehace en unos pocos minutos, amerita mucha acuciosidad por parte del médico.

Debemos realizar la exploración ecográfica de cuatro puntos importantes:

  1. Expresión de sístole y diástole en un lecho de baja Resistencia (R). 
  2. Presión intracavernosa de igual presión que la diástole sistémica que, subsiguientemente, no se representa.
  3. Diástole negativa, porque el cuerpo cavernoso presenta una Presión superiora la diastólica sistémica, con lo que la sangre refluye durante la diástole hasta que vuelve a ser empujada positivamente en el siguiente latido sistólico.
  4. Ensanchamiento de la honda y descenso de la velocidad en sístole, expresión de la alta resistencia en ambos tiempos del ciclo cardíaco 


DIAGNOSTICO DE FALLA ARTERIAL
El parámetro más fiable, según la mayoría de investigadores, es la velocidad sistólica máxima (VSM). Valores mayores a 30 cm/seg son considerados normales, valores menores a  25 cm/seg. son considerados patológicos; siendo el rango 25-30 cm/seg. borderline.

 25 cm/seg. o menos es indicativo de aporte arterial insuficiente para permitir erecciones clínicamente buenas o aceptables. Dr. Fernando Susaníbar

Se deben valorar las mediciones de ambos lados, discrepancias de más de 10 cm/seg. son sospechosas de patología localizada. Dr. Luis Susaníbar

DIAGNOSTICO DE FALLA VENOSA
la fisiología peniana explica bien que si i las venas emisarias no son comprimidas contra la albugínea el flujo venoso persiste y no hay erección. Puede conseguirse tumescencia pero nunca rigidez y en teoría el Duplex sería de gran ayuda para evaluar la falla venosa.

El flujo diastólico persistentemente alto en presencia de VSM normal, expresa que la resistencia intrapeneana no es suficiente debido al "escape" continuo por la venas emisarias que no resultan ocluidas, con lo que la presión intracavernosa no es capaz de retrogradar el flujo en diástole, que se sigue representando positivo. En otras palabras, el mecanismo de cierre de las venas producida por la compresión de la erección sobre las paredes penianas no es total, produciendose una fuga venosa.
El término más adecuado es el de insuficiencia Venocorporoclusiva porque incluye no sólo la fuga venosa en sí, sino supuestas alteraciones de la compliance sinusoidal, transtornos por inelasticidad de músculo liso, debilidad o laxitud de la albugínea y hasta déficits histoquímicos, del tipo de alteraciones del colágeno, cAMP, óxido nítrico y otros factores vasoactivos locales.

ALGUNOS CUIDADOS CON LA INYECCION DE SUSTANCIA VASOACTIVA
Puede producir erección permanente
Existe erección duradera que es denominada priapismo farmaco inducido, usualmente dura entre 1 a 3 horas, y es algo incómodo, pero luego cesa; sin embargo si el tiempo pasa de las 4 horas, estamos ante un priapismo persistente, el cual de no tratarse adecuadamente puede producir necrosis isquémica y fibrosis del cuerpo cavernoso. Existen personas proclives a ella, los usuarios de anticoagulantes, las personas con anemia falciforme y los que tienen impotencia neurógena.


Referencias:
- Valoración de la Disfunción Eréctil mediante ecografía Doppler-Duplex. Pablo de la Torre Holguera. Arch. Esp. Urol., 54, 6 (617-625), 2001.

- https://www.e-ultrasonography.org/journal/view.php?number=194

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Fecha Publicación: 2018-02-16T10:00:00.003-05:00
Los cálculos renales conocidos como litiasis renal se forman en el riñón de personas susceptibles a hacerlos. Éstos cálculos pueden quedar en el riñón o desplazarse por los uréteres, la vejiga y la uretra. Al desplazarse pueden producir obstrucción y con ello ocasionar gran dolor, conocido como cólico renal. A continuación les dejo algunas características de los cálculos renales.

Litiasis renal y sus principales características 
• La mayoría de personas que procuran un médico urólogo por supuestos cálculos no los tienen, los dolores que lo llevan a buscar ayuda profesional usualmente se deben a causas extrarrenales.
• La mayoría de cálculos renales son eliminados de manera expontánea incluso sin que la persona se de cuenta de ello.
• La mayoría de cálculosen el RIÑÓN que deben ser tratados tienen más de 5 mm, el tratamiento va a depender del tamaño y la localización de los mismos.
• Los cálculos localizados en el RIÑÓN que tengan entre 5 mm centímetros y 2 cms. pueden ser tratados con LITOTRICIA o con cirugía LASER endoscópica; ya los cálculos mayores a 2 cm deberán ser tratados con NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA o cirugía ABIERTA.
• Los cálculos localizados en el URÉTER si son menores de 1 cm pueden ser tratados con LITOTRICIA, aquellos mayores o que estén impactados en el lumen deberán ser tratados con cirugía endoscopica LASER o en algunos casos con cirugía Laparoscopica.
• Todos los cálculos en VEJIGA deberán ser tratados con cirugía endoscópica y litotricia LASER.
• Si usted expulsa un cálculo o si es extraído, deberá ser analizado nuclear mente para conocer sus componentes e instaurar un tratamiento con medicinas para evitar su formación.

Si usted desea conocer más sobre esta enfermedad no dude en llamarnos y separar una cita con nuestro especialista el doctor Luis Susanibar.
TEL.: (01) 332-4009 Y (01) 424-9311
Atención de lunes a sábado, 9 am a 9 pm.




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Fecha Publicación: 2018-01-26T10:17:00.000-05:00
Esta es una pregunta bastante frecuente que se hacen los varones que tienen disfunción eréctil,  y si bien no es propósito de nuestro blog el análisis de costos, responderemos a este interrogante en el presente artículo.

Costes de la prótesis peniana para la disfunción eréctil
PRIMERO DEBEMOS TENER UN CORRECTO DIAGNÓSTICO..!
Muchos pacientes acuden a la consulta pensando que tienen disfunción eréctil, y grande su sorpresa cuando al final del evaluación llegamos a la conclusión de que el diagnóstico es errado, que son portadores de disminución de la libido, de eyaculación precoz, o una combinación de estas enfermedades. No es raro tampoco que el paciente no tenga disfunción eréctil.
Existen además diversos grados de disfunción eréctil, y para cada tipo de severidad de la enfermedad el tratamiento es diferente, solo reservándose el uso de prótesis en casos de enfermedad severa o cuando el tratamiento medicamentoso sea con pastillas o ampollas, ya no surten efecto.
MUCHOS piensan que la prótesis incluso conseguirá aumentar sus dimensiones en largo y ancho, nada más alejado de la realidad..!

COMO SE HACE EL DIAGNÓSTICO..?
El médico encargado del diagnóstico adecuado de disfunción eréctil es el UROLOGO, y usted debe estar seguro que tiene al frente a un especialista en urología cuando busca solucionar su problema de disfunción eréctil. Si bien los médicos generales y otros especialistas tienen nociones de la enfermedad, no tienen la suficiente capacidad ni experiencia para resolver un problema tan delicado como el de la sexualidad del varón.

Las recomendaciones de las asociaciones internacionales de Urologia como la Europea (EAU) y la Norteamericana (AUA), recomiendan la realización de una evaluación urológica y psicológica para determinar el grado de severidad de la disfunción eréctil de la persona. Serán necesarios aparte de la entrevista con el médico y el psicólogo, la realización de pruebas de orina, sangre, semen y algunas pruebas de imágenes para la evaluación de la sexualidad del varón. También es recomendable la aplicación de cuestionarios de función sexual que usted podrá encontrar en nuestro blog.
Una vez definido el tipo de disfunción eréctil, se decide el mejor tratamiento para el paciente, SOLO en casos severos debemos recordar que se recomendará el uso de una prótesis.

COMO FUNCIONA UNA PRÓTESIS PENIANA..?
Una prótesis es un aditamento que se coloca dentro del organismo de una persona con diversos fines: estético como en el caso de las prótesis de mama, y funcionales como en el caso de la prótesis peniana; en este último caso lo que se busca es producir una erección adecuada que es deficiente en la persona. La prótesis peneanas se colocan dentro de los cuerpos cavernosos del pene, y dependiendo del tipo de prótesis, el mecanismo que produce la erección. Las hay flexibles e inflables.

ANALIZANDO LOS COSTOS
El análisis de costos de la colocación de prótesis peneana es sencillo, se deben considerar tres aspectos:

  1. el costo de la prótesis, 
  2. el costo de la clínica y,
  3. el costo de los honorarios profesionales.

El costo de la prótesis es variable, siendo las más económicas las prótesis maleables, que dependiendo de la marca o tipo cuestan un promedio de $1800; ya las prótesis de 2 y 3 cuerpos, por poseer mecanismos más complejos, son mucho más caras.

El costo de la clínica y hotelería va a depender del lugar donde usted y su cirujano decidan realizar la cirugía, y posiblemente sea el costo más variable de todos. Es menester de usted decidir adecuadamente el nosocomio donde realizará la cirugía.

Los honorarios médicos también van a ser variables, sobre todo va a depender del tipo de prótesis que usted se colocará, ya que mientras más compleja sea la prótesis, la colocación es técnicamente más complicada, y supone mayor entrenamiento por parte del profesional, lo que aumentará definitivamente los costos.

Finalmente debe recordar que NINGÚN SEGURO PRIVADO cubre este procedimiento, le recomiendo conversar ampliamente con su urólogo antes de la cirugía.


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Fecha Publicación: 2017-12-13T12:53:00.002-05:00
Un motivo de gran preocupación para alguno de nuestros pacientes, es la aparición de manchas blancas en el glande o el prepucio, las cuales no mejoran con los tratamientos usualmente brindados por los colegas. En alguno de estos casos se puede estar hablando de la enfermedad conocida como liquen escleroso.

Líquen esclerosogenital
El liquen escleroso (lichen sclerosus) es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y mucosas, caracterizada por una atrofia de la epidermis de origen autoinmune. También llamado liquen escleroatrófico, afecta a cualquier parte del organismo, si bien es más frecuente en el área gentital masculina(liquen escleroatrófico balanoprepucial) o femenina (líquen escleroatrófico ano vulvar). Se puede presentar a cualquier edad y generalmente es más frecuente en el adulto joven, teniendo predilección por el sexo femenino.
Síntomas
La característica de esta enfermedad es la presencia de manchas blancas numulares, placas hipocrómicas color madreperla a las cuales van asociados otros síntomas como:


Penodinia o dolor de glande y pene
Eritema o enrojecimiento
Balanitis crónica
Fimosis
Dificultad miccional
Dolor durante el coito
Debemos considerar siempre dentro de los diagnósticos diferenciales (es decir de que otra enfermedades podemos estar enfrentando) al vitiligo genital y la melanosis genital, siendo que estas lesiones pueden aparecer con relativa frecuencia en diabéticos.

Tratamiento
Si la lesión es asintomática, generalmente no se necesita tratamiento, siendo la principal incomodidad la persistencia de la depigmentación.
Pueden utilizarse corticoides potentes como la hidrocortisona o el clobetasol, uso que debe ser estrictamente vigilado por un médico.
Los retinoides como el acitretin y el isotretinoin han mostrado buenos resultados, si bien el efecto de los corticoides es similar y mucho más barato.
Si existe presencia de prepucio redundante o fimosis, se recomienda la cirugía de postectomía /(circunsición).

Las cremas polivalentes, es decir aquellas con múltiples sustanxcias tipo cuadriderm, tridermm, tetrraderm, notil, y muchos etcs; NO deben ser utilizadas.
El manejo es muchas veces interdiscipinario (urólogo, dermatólogo, patólogo) y en raras ocasiones es necesaria una biopsia





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Fecha Publicación: 2017-11-27T11:11:00.000-05:00
En cáncer de vejiga es uno de los tipos de cáncer de más difícil tratamiento, Fernando Susaníbar nos explica cuando es necesaria la utilización de radioterapia para complementar la cirugía.

Cistectomía radical y radioterapia
Abreviaturas útiles en el presente artículo
CR: Cistectomía Radical
RT: Radioterapia


RADIOTERAPIA PREQUIRURGICA
Teóricamente la administración de radioterapia preoperatoria permitiría tener células  tumorales menos viables durante la manipulación quirúrgica posibilitando la reducción de márgenes quirúrgicos con la posible disminución de la recidiva local.
Aún así, hay que recordar que el fracaso terapéutico de la CR viene dado por la presencia de metástasis a distancia y no por la recidiva local de manera que la inefectividad de la radioterapia para controlar la metástasis ha hecho abandonar su uso.

Datos
A la fecha existen seis estudios aleatorizados antiguos que no ofrecen beneficio en cuanto a supervivencia de la radioterapia preoperatoria sobre la cistectomía radical sola*, aunque se ha observado una disminución en el estadio tumoral a las 4 - 6 semanas hasta en un 30 - 60 % de los casos.

EAU (opinión europea)
No se debe ofrecer como terapia complementaria para incrementar la supervivencia.
Se podría ofrecer en pacientes susceptibles de CR con el fin de disminuir el estiaje en 4 a 6 semana.
Recomendación global: No esta justificada.

* Widmark, A., et al. A systematic overview of radiation therapy effects in urinary bladder cancer. Acta Oncol, 2003. 42: 567. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14596515


RADIOTERAPIA POST QUIRURGICA E INTRAOPERATORIA
Teóricamente la Radioterapia podría administrarse tras la cistectomía en pacientes con alto riesgo de recidiva con el fin de controlar microfocos residuales o células viables dentro del lecho quirúrgico.

Datos
En general podemos decir que el uso de la radioterapia intraprostatica y post quirúrgica puede aumentar el número complicaciones debido al compromiso del campo, de la suturas y las asas intestinales utilizadas en las veo vejigas.

EAU: No existe recomendación.
Recomendación global: No se recomienda.

Autor: Fernando Susaníbar.



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Fecha Publicación: 2017-11-20T11:11:00.000-05:00
Las pérdidas de orina pueden suceder como una consecuencia de la cirugía para el tratamiento del cáncer de próstata, independientemente de la técnica elegida, sea esta abierta, laparoscópica robótica o no robótica. La pérdida involuntaria puede producir problemas de la piel al rebasar la orina, limitando la actividad física e interfiriendo con el desempeño sexual; todo ello puede comprometer incluso, la autoestima.
Conozca un poco más de este interesante tema de manos de nuestro especialista en Cáncer el Dr. Fernando Susaníbar.


Incontinencia urinaria posterior a la cirugía del cáncer de próstata
En la bibliografía médica y no médica existen muchas definiciones de "continencia" y la que más se acerca para fines del presente texto es "la no utilización de absorbentes".

Queremos hacer la observación que la incontinencia a la que nos referiremos en el presente artículo es al respecto de la presentada en pacientes sometidos a cirugía contra el Cáncer de Próstata, y no por hiperplasia prostática benigna.

PERDIDA INVOLUNTARIA
Perder orina luego de una cirugía puede ser un evento pasajero o permanente, y para que se presente va a depender de muchos factores como por ejemplo el tiempo transcurrido desde la cirugía, del tipo de incontinencia, de la manera cómo se evalúa la continencia, de la experiencia del cirujano y de las características del tejido prostático operado.

NO EXISTEN FACTORES DE RIESGO
Ninguna causa antes de la cirugía puede prevenir la ocurrencia de la incontinencia, en el intraoperatorio es de gran valor obtener un campo quirúrgico exangue para permitir la sección de la unión prostatouretral de manera meticulosa, cuidando el rabdoesfíncter. El post operatorio se beneficia con la realización de los ejercicios de Kegel.

FISIOPATOLOGIA
Tres puntos claves en el posible origen son:

  1. lesión del esfínter queproduce una incontienncia de esfuerzo
  2. Presencia previa de inestabilidad del detrusor
  3. estenosis de la anastomosis

Deberá siempre considerarse diagnósticos asociados como hiperactividad del músculo detrusor, e incompetencia esfincteriana

EL DIAGNOSTICO
La anamnesis es fundamental, un dato importante es el uso de alfa bloqueadores que pueden exacerbar la pérdida urinaria, estos medicamentos son muchas veces utilizados en el intento de "mejorar" el cuadro clínico, produciendo un efecto opuesto.
Es importante considerar el número de absorbentes utilizados así como la frecuencia de episodios, y su relación con el sueño (enuresis), nosotros fomentamos el uso de un diario miccional, una herramienta diagnóstica simple que aporta datos muy importantes en todo problema miccional.

EVALUACION
Valorar la presencia de infecciones, la anatomía urinaria mediante una ecografía y sobre todo valernos de estudios funcionales como la uroflujometría y urodinamia. Los estudios de presión flujo son importantes antes de decidir el tratamiento quirúrgico complementario.

QUE OTRA COSA PUEDE SER ADEMAS DE UNA CONSECUENCIA DE LA CIRUGIA
Estenosis de la anastomosis
Inestabilidad del músculo de la vejiga
Incontinencia de esfuerzo pura

TRATAMIENTO
  1. Suspender alfa bloqueadores (OJO)
  2. Urofisioterapia y entrenamiento del piso pélvico
  3. Limitación de ingesta hídrica
  4. Micción programada (horario miccional)
  5. Estimular la micción antes de cualquier actividad vigorosa
  6. Calmar al paciente, en palabras de Luis Susaníbar Pérez: "la pérdida urinaria posterior a una cirugía de cáncer de próstata pareciera ser la norma, y la norma nos enseña que la mayoría de los pacientes mejorarán con el tiempo"
FÁRMACOS
Los alfa agonistas no son ideales en casos de incontinencia de esfuerzo, los anticolinérgicos ayudan en casos de presentarse inestabilidad del músculo detrusor. 

CIRUGIA
Debe esperarse prudencialmente al menos un año si no existe mejoría, y alargarse  el tiempo hasta los dos años en casos de presentarse mejoría progresiva. 
Antes de operar es fundamental realizar las pruebas funcionales y descartar todo tipo de estenosis.
La cirugía de Esfínter Urinario Artificial es el estándar.

PRONOSTICO
La mayoría de varones recupera la continencia en el tiempo,  existen pacientes con estenosis resistentes severas que deben primero tornarse incontinentes totales para posterior a ello realizar la colocación de un esfínter artificial, noticia esta última que no es bien tomada por los pacientes,


Dr. Luis Susaníbar Napurí
Especialista en Urología y Medicina Sexual
Contactos:
http://urologiaperuana.blogspot.com/      
Consultas: 511 3324009  /  Móvil:  511 989662887
Av. Brasil 935. J. María. Av. Nazarenas 695. Surco
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