Un dolor que en la mayoría de las veces no es comprendido por los pacientes ni por los médicos: el dolor de pene de causa desconocida.
El dolor de pene es conocido médicamente como penodinia
Provenientes de las raices latinas penis (pene) y dinia (dolor), la penodinia se define como una sensación de dolor, malestar, incomodidad o quemadura de la piel genital, sin embargo en el examen clínico urológico y neurológico, no se evidencia la causa ni se localiza el dolor. Los exámenes solicitados, son tambien normales. El desconocimiento de esta patología por muchos médicos ocasiona sobrediagnósticos y muchas veces subinformación, desconociéndose por ello su frecuencia real; sin embargo es una patología muy frecuente entre varones menores de 30 años.
No hemos encontrado ninguna publicación sobre la prevalencia de la penodinia, y en ausencia de un factor causal claramente identificado, se puede hablar de penodinia disestésica.
Se han propuesto diferentes hipótesis fisiopatológicas de penodinia, entre ellas un mecanismo neurovascular subyacente, dolor neuropático y sensibilización central del dolor.
Existen dos tipos a diferenciar: la penodinia inducida (hiperestesia o alodinia
a la ropa interior; dispareunia en caso de dolor coital o poscoital); y la penodinia no provocada (o espontánea).
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DIAGNOSTICO
Se basa en la clínica que presenta el paciente, un dolor o malestar persistente ante la normalidad del examen del miembro viril y la ausencia de patología comprobada por un neurólogo; el diagnóstico final implica la exclusión de diagnósticos diferenciales.
Es recomendable solicitar al paciente que lleve un diario de sus episodios dolorosos para especificar su frecuencia e intensidad, qué lo detona y qué lo calma, con el fin de definir la severidad de la patología y los posibles desencadenantes como son alimentarios (cafeína, alcohol), conductuales (actividad sexual), musculares, etc.
El diagnóstico de penodinia es un diagnóstico clínico y por eliminación. Requiere procurar otras causas dolor crónico en el pene y descartarlas, la mayoría de las veces es necesario el abordaje interdiscipinario entre el urólogo, neurólogo y psicólogo, e incluso la realización exámenes adicionales como:
- imágenes pélvicas por tomografía computarizada (CT) o imágenes por resonancia magnética (MRI);
- resonancia magnética del pene;
- ecografía escrotal en caso de escrodinia;
- uretrocistosopía;
- evaluación neurofisiológica en busca del dolor
neuropático. - La realización de una biopsia de piel no se recomienda porque el examen histológico es normal en todos los casos publicados.
¿Qué otras causas podrían ser?
- Dermatosis infecciosas, tumorales o inflamatorias(liquen escleroso, liquen plano erosivo) a mencionar en caso de examen dermatológico genital anormal;
- Enfermedad de La Peyronie y anomalías anatómicas (adherencias prepuciales, fimosis, frenillo corto prepucio, deformidades congénitas del pene): el dolor aparece entonces más fácilmente durante la erección;
- Dolor postraumático (rotura de los cuerpos cavernosos) y dolor postoperatorio (implantes de pene, cirugía de enfermedad de Peyronie) que ocurren en un contexto
obvio;
- Dolores referidos: se pueden percibir a nivel del pene pero encuentran su origen a nivel del vejiga (síndrome de vejiga dolorosa) o próstata (prostatitis crónica), a menudo asociada con trastornos de la micción. También pueden tener un origen musculoesquelético, y en este caso son voluntariamente acompañado de dolor testicular;
- Dolor neuropático: debe ser evocado cuando el paciente describe una sensación de entumecimiento, anestesia u hormigueo (parestesia) del pene, signos sugestivos de daño neurológico por lesión del sistema nervioso periférico, ya sea un daño distal al nervio dorsal del pene (neuropatía pene) o una afectación más proximal (neuralgia pudendo por ataque del nervio pudendo, anteriormente conocido como el nervio pudendo interno) (Tabla anexa). Se trata de una diagnóstico difícil de establecer, corriendo el riesgo de concluir erróneamente en un origen psicógeno. El origen de la neuralgia del pudendo puede ser radicular (síndrome cauda equina, canal lumbar estrecho, fractura o tumor del sacro), del plexo (por daño al plexo pudendo después de la amputación del recto, estirando sobre mesa de cirugía ortopédica) o troncal (compresión del nervio pudendo, neuropatía metabólica, tóxico o infeccioso)
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Es importante recalcar que en casos de sospecha de neuropatía del pudendo el papel fundamental de la evaluación neurológica, sin embargo como siempre en la medicina la clínica es mandatoria y aqui les redactamos los cinco criterios esenciales para el diagnóstico de neuralgia compresiva del tronco pudendo:
- dolor localizado en el territorio anatómico del nervio pudendo, del ano al pene,
- dolor predominantemente al sentarse, pero aliviado al sentarse en el asiento del inodoro,
- dolor que no se despierta por la noche,
- ausencia de déficit sensorial superficial perineal, la presencia de este déficit que se dirige hacia un ataque de la raíz sacra o del plexo,
- alivio del dolor tras la infiltración anestésica del nervio pudendo. Distalmente, el nervio dorsal de el pene, procedente del nervio pudendo, también puede ser tableta, lo que resulta en el síndrome de compresión de la nervio dorsal, favorecido por la diabetes y el ciclismo . Élproduce dolor en el pene, una disminución sensibilidad del glande o del pene, parestesias genitales ya veces disfunción eréctil.
- La ausencia de dolor escrotal, dolor anorrectal, estreñimiento, trastornos de la micción y el hecho de tocar el recto no desencadena un dolor intenso a nivel de la región de la espina isquiática permiten que sea diferenciarse de una compresión proximal del tronco del nervio pudendo (neuralgia del pudendo). La evaluación neurofisiológica (velocidad de conducción sensorial del nervio cara dorsal del pene, latencia del reflejo bulbo-cavernoso) carente de sensibilidad y especificidad, el diagnóstico de Se confirma la compresión del nervio dorsal del pene.
- por la desaparición del dolor durante un bloqueo anestésico realizado a nivel del nervio dorsal, en la región subpúbico;
- dolor de origen psicológico o psiquiátrico: trauma repetido a través de múltiples actividades sexuales o autoexámenes repetidos en los trastornos obsesivos compulsivo.
TRATAMIENTO
El tratamiento es complejo, debido a que la mayoría de las veces y ante el desconocimiento de esta patología, los pacientes son inducidos a consumir antibióticos, antiprostáticos y analgésicos, sin lograr mejoría. Se debe iniciar con analgésicos «de menos a mas» en grado de complejidad, se recomienda el cambio de tratamiento cada mes de se inefectivo. Las dosis diarias deben aumentarse gradualmente, hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, evitando así un efecto sedante.
Algunas de las sustancias empleadas son: paracetamol, codeína, tramadol, antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, imipramina), inhibidores de la recaptación de serotonina (paroxetina), serotonina y noradrenalina (duloxetina), carbamazepina, pregabalina y gabapentina. Tratamientos locales (xilocaína tema).
Se pueden ofrecer terapias cognitivo conductuales,usualmente son pacientes ansiosos con cierto grado de estrés y preocupación excesiva, y según nuestra experiencia que casi el 100% de ellos tienen algun componente psicológico importante que debe ser abordado.
La calidad de la relación médico-paciente es un punto esencial en el tratamiento de esta patología crónica, siendo la fisiopatología no reconocida y por lo tanto inexplicable para el paciente, tanto más que a menudo se siente considerado por la profesión médica como un «paciente imaginario».
La terapia física es fundamental ya que existe además compromiso muscular asociado. En Urología Peruana recomendamos la terapia combinada mediante el uso de Tens, biofeedback, ultrasonido, magnetoterapia, digito presión y punción seca; en un abordaje terapéutico individualizado.
Conclusión
El dolor de pene existe, no es imaginario y puede tener muchas explicaciones, el abordaje debe ser interdisciplinario y amerita mucha paciencia por parte del paciente, pero sobre todo del médico.
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